История тимпанопластики (восстановления барабанной перепонки, мирингопластики)
По данным коммитета по сохранению слуха Американской Академии Офтальмологии и Оториноларингологии, в 1965 году тимпанопластика была определена как «процедура по устранению заболевания среднего уха и реконструкции механизма звукопроведения с или без восстановления барабанной перепонки». Эта операция может быть объединена с мастоидэктомией с сохранением или без сохранения задневерхней стенки наружного слухового прохода при эрадикации воспаления в сосцевидном отростке. Классификация тимпанопластики по Wullstein используется только среди профессионалов (например, «тип III механизм» или «тип I тимпанопластики»).
Термин тимпанопластика был внедрен в 1953 году Wullstein для описания хирургических методов реконструкции механизма звукопроведения среднего уха, который был поражен или разрушен при хроническом воспалении среднего уха. В этом же году Zollner сообщил о хирургической технике улучшения механизма звукопроведения после операций по поводу хронического среднего отита.
Годом ранее Wullstein опубликовал результаты операции восстановления барабанной перепонки при помощи расщепленного кожного лоскута. Другой важный вклад этих двух отиаторов заключался во внедрении операционных микроскопов при выполнении отологической хирургии, что значительно улучшило результаты операций.
Тимпанопластику можно считать последним шагом в хирургической борьбе с кондуктивной тугоухостью, представляющую собой кульминацию 100-летней эволюции слухоулучшающих хирургических вмешательств на среднем ухе. Первая процедура мобилизации стремени была выполнена Kessel в 1878 году, вскоре Berthold выполнил восстановление перфорации барабанной перепонки и Kisselbach в 1878 году предпринял попытку удаления врожденной атрезии наружного слухового прохода. Началом плодотворного периода развития хирургии при кондуктивной тугоухости стало понимание физиологии среднего уха, детально описанной Гельмгольцем.
Однако, несмотря на первые успехи в мобилизации стремени, опубликованные Boucheron в 1888 г. и Miot в 1890 г., новые операции при глухоте сократились и к концу XIX века прекратились вообще, при противодействии ведущих отиатров прогрессу слухоулучшающих операций на среднем ухе.
Выраженное отрицание хирургии при глухоте отразилось и на публикациях в оториноларингологии и отохирургии, в которых эти операции упоминались вскользь или осуждались. Например, Kerrison на 627 страницах книги «Заболевания уха», опубликованной в 1930 году, менее одной страницы отвел «хирургическому лечению глухоты» и заключил, что «эти операции, имеют историческое значение, являются устаревшими сегодня». Тем более удивительно, что Charles Balance в своем двухтомнике вообще не упоминает о слухоулучшающих операциях.
Причиной противодействия реконструктивной хирургии среднего уха, без сомнения, были отсутствие хирургических микроскопов, несовершенные методы стерилизации, отсутствие антибиотиков, что может привести к инфекциям и другим ятрогенным осложнениям. Появилось несколько публикаций о серьезных инфекционных осложнениях после операций, но даже эти немногочисленные данные способствовали укреплению оппозиции. Еще одна причина скептического отношения к операциям связана с отсутствием аудиометрии для количественной оценки слуха до и после операции.
Вероятно, основной причиной отсутствия интереса к реконструктивным операциям на ухе была борьба с инфекциями в ухе и их осложнениями. Интересно, что Schwartze описал простую операцию сосцевидного отростка за три года до того, как Kessel выполнил мобилизацию стремени, a Raster, Zaufal и Stacke описали радикальную мастоидэктомию одновременно с описанием Boucheron и Miot успешной мобилизации стремени. Очевидно, что в это время были благоприятные предпосылки для развития операций по борьбе с инфекционными заболеваниями в отличие от слухоулучшающих операций.
Возрождение интереса к хирургии тугоухости началось, когда Holmgren, проявив немалое мужество при существующей оппозиции, начал свою долгую серию операций на лабиринте при отосклерозе, демонстрирующую, что операции могут быть безопасными при использовании современных методов асептики и при отсутствии воспаления в сосцевидном отростке. Применение хирургического микроскопа, сначала Neylen монокулярного в 1921 году и затем Holmgren, представившего бинокулярный микроскоп в 1922 году, были важным шагом, который сыграл роль в усовершенствовании фенестрации, операциях на стремени и тимпанопластики.
Типы тимпанопластики по Вульштейну:
(А) Тип I: восстановление нормального среднего уха.
(Б) Тип II: цепь слуховых косточек частично разрушена, но возможно их восстановление.
(В) Тип III: мирингостапедоплексия с получением мелкого уха и эффектом колумелизации.
(Г) Тип IV: защита крутого окна с мелкой барабанной полостью и мобильной подножной пластиной стремени.
(Д) Тип V: закрытие среднего уха с защитой круглого окна и фенестрацией горизонтального полукружного канала.
Оригинальная и результативная тимпанолабиринтопексия Sourdille при отосклерозе способствовала возрождению интереса к хирургии тугоухости.
Переломный момент в хирургии уха от санирующих операций до слухоулучшающих произошел, когда Lempert объединил несколько стадий операции Sourdille в более практическую одноэтапную операцию фенестрации. В это же время сульфаниламидная терапия острого среднего отита и отогенных осложнений уменьшила частоту и необходимость операций по поводу острого мастоидита. Lempert подчеркнул необходимость асептики и в послеоперационном периоде фенестрации. С последующим внедрением пенициллина в профилактических целях в дополнение к сульфаниламидам в послеоперационном периоде снизилась угроза инфекционных осложнений. Наиболее важно, что Lempert обучал своим операциям оториноларингологов из всех частей света. Когда количество успешно вылеченных Lempert и его учениками пациентов стало исчисляться сотнями, а затем и тысячами, в рядах оппозиции возникли колебания.
Благодаря Lempert отношение отиатров к хирургии тугоухости изменилось и стало более благоприятным. Это привело к первой успешной операции врожденной атрезии слухового прохода в 1947 году Patte и Ombredanne и наконец, возрождению мобилизации стремени Rosen в 1954 г.
Примечательно, что в течение всех этих лет врачи-клиницисты и хирурги не смогли увязать принципы резонансной теории Гельмгольца с возможностями хирургии. Holmgren, Sourdille и Lempert не имели ясного представления о том почему фенестрация лабиринта не восстанавливает слух до нормы. Сходным образом, Pattee и Ombredanne не оценили необходимость восстановления трансформации звукового давления при перемещении барабанной перепонки до контакта с мобильным стременем.
Механика фенестрации оставалась неясной до Bekesy и Juers, которые стали изучать эту проблему. Juers отметил в 1948 году, что барабанная перепонка должна быть интактной при фенестрации «для защиты круглого окна от звукового давления». Два года спустя Davis и Walsh определили остаточную кондуктивную тугоухость при фенестрации как «потеря согласования импедансного механизма барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и овального окна». Два основных принципа тимпанопластики сейчас уже определены, а именно: звуковая изоляция круглого окна и звуковая трансформация на овальное окно.
Интересно и удивительно, что тимпанопластика при среднем гнойном отите началась в Германии, а не в США, где хирургическая фенестрация достигла высокого уровня мастерства и совершенства.
В 1950 году Moritz впервые описал использование лоскута на питающей ножке для создания закрытой полости среднего уха при хронических гнойных средних отитах, что обеспечивало защиту звука или защиту круглого окна в рамках подготовки к более поздней фенестрации горизонтального полукружного канала.
Принципы процедуры Moritz были очевидны. Zollner в 1951 году и Wullstein в 1952 году опубликовали данные о подобных операциях по восстановлению трансформации звуковой волны на овальное окно. Уже на раннем этапе Wullstein пропагандировал использование свободного кожного трансплантата в отличие от лоскута на питающей ножке, используемого Moritz, и вскоре Zollner стал применять свободный трансплантат, как лучший по сравнению с трансплантатом на питающей ножке.
Дальнейшее развитие методов тимпанопластики пережило серьезные изменения. Вскоре после начала использования свободных кожных трансплантатов стало очевидным, что происходит накопление слущенного эпителия и ассоциированное с ним воспаление, что сделало применение этого метода нецелесообразным. Zollner заменил свободный гетеротопный лоскут на кожу слухового прохода, подготавливаемую как свободный полнослойный трансплантат. Shea и Tabb в 1960 году независимо друг от друга опубликовали данные об использования вены в качестве трансплантата. Фасция височной мышцы была описана Heermann в 1961 году и была применена в США Storrs в 1963 году. Пластиковые протезы для реконструкции цепи слуховых косточек были осуждены на ранних этапах Zollner и Wullstein, однако они продолжали использоваться в США как при тимпанопласти-ке, так и при стапедэктомии.
Вскоре после этого тенденция к неприятию и вытеснению пластиковых протезов, используемых в тимпанопластике и стапедэктомии, стала очевидной. После этих первоначальных неудач стало понятно, что протезы из нержавеющей стали, платины или тантала лучше переносятся в среднем ухе. Репозиция слуховых косточек была описана Hall и Rytzner в 1957 году. Аллотрансплантат косточек для реконструкции цепи слуховых косточек при тимпанопластике стал популярным в начале 1960-х. Glasscock и House сообщили о первой большой серии гомотрансплантата барабанной перепонки в 1968 г. Биосовместимые протезы слуховых косточек, такие как тотальный протез слуховых косточек (total ossicular replacement prostheses, TORPs), выполняющий роль колумеллы от барабанной перепонки к овальному окну, и частичный протез слуховых косточек (partial ossicular replacement prostheses, PORPs), соединяющий головку стремени и барабанную перепонку, постоянно используются в течение последних 25 лет.
В течение этого периода в оториноларингологии используют различные виды протезов, сделанных из различных вариантов аллопластических материалов таких как Plastipore®, Proplast®, полиэтилен, политетрафторэтилен, керамика, Teflon® и гидроксилапатит. Реконструкция цепи слуховых косточек подробно описана в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице.
