а) Химическая мирингопластика. Эта техника была предложена Roosa в 1876 году и популяризирована Derlacki в 1950-х годах публикацией хороших результатов. Такому виду лечения могут быть подвергнуты пациенты с центральной перфорацией (менее 4 мм). Противопоказаниями к выполнению этой процедуры являются краевая перфорация, узкий наружный слуховой проход, активная инфекция, присутствие холестеатомы, кондуктивная тугоухость, связанная с проблемами слуховых косточек, распространенный тимпаносклероз оставшейся части барабанной перепонки.
Под микроскопом края перфорации каутеризуют трихлоруксусной кислотой с помощью металлического аппликатора с маленьким ватным шариком на конце. Химическое прижигание разрушает чешуйчатый эпителий, который обращен к краям перфорации и таким образом усиливает рост фибробластов и способствует восстановлению базальной мембраны. Как альтернативное химическое вещество может быть использован нитрат серебра.
Перфорация быть покрыта рассасывающимся желатином, желатиновой губкой или сигаретной бумагой. Назначается местное применение капель с антибиотиком, и процедура повторяется каждые две недели, пока перфорация не закроется. Сообщается об успехе этой техники в 64% случаев.
б) Аллопластика. Toynbee в 1853 и Yearsley в 1863 году впервые сообщили о применении аллопластических материалов для слухоулучшающих операций у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. В последнее время амбулаторно используется мягкая силиконовая тимпаностомическая трубка, в качестве альтернативы для лечения перфорации барабанной перепонки при неповрежденной цепи слуховых косточек, когда невозможно выполнение операции или при отказе пациента. Противопоказаниями к этому виду лечения являются активная инфекция среднего уха, холестеатома и дисфункция слуховой трубы.
в) Гистопатология перфорации барабанной перепонки. Гистологическое исследование перфорации барабанной перепонки выявляет чешуйчатый эпителий медиально от краев перфорации. Эпидермальный фактор роста, гилауроновая кислота, фибронектин и другие гликозаминогликаны, в норме присутствующие при заживлении ран, в случаях перфорации представлены в незначительных количествах. Эти данные могут объяснять прекращение спонтанного закрытия хронической перфорации барабанной перепонки. В связи с этим необходимо удалять края перфорации перед мирингопластикой с целью избежать попадания эпидермальных масс в среднее ухо.
В экспериментальных исследованиях на животных первый слой, закрывающий перфорацию — эпидермальный. Восстановление среднего фиброзного слоя происходит вторично и связано с перераспределением сосудов в барабанной перепонке. Это процесс начинается в течение 48 часов и завершается к девятым суткам.
Эпителиальный слой восстановленных барабанных перепонок человека не содержит базальных клеток, что подтверждает миграцию с периферии, а не пролиферации на месте. Эпидермальный фактор роста, как сообщается, необходим для ускорения заживления хронических перфораций. В эксперименте на животных обнаружено, что гилауроновая кислота и гепарин ускоряют заживление и улучшают качество рубца.
Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.
г) Материалы для трансплантации. В настоящее время в качестве материала для трансплантации широко используется фасция височной мышцы. Другим материалом для трансплантации, предложенным в 1970 году Moon, была рыхлая соединительная ткань из области фасции височной мышцы. Этот трансплантируемый материал широко использовался Glasscock, и настоятельно рекомендуется автором, так как практически отсутствует кровотечение или оно минимально во время забора материала и его расположения, а в случае неудачи приживления трансплантата, височная фасция остается доступной. Козелковый хрящ и надхрящница — часто используемый трансплантируемый вариант.
Хирургический результат таких трансплантатов аналогичен использованию темпоральной фасции. Сообщается об отличных результатах аутотрансплантации жира и рубцовой ткани. Недавно доказана аналогичная эффективность трансплантации височной фасции, надхрящницы и хряща результативность применения неклеточных кожных гомотрансплантатов (AlloDerm, LifeCell Corporation, Branchburg, NJ) Tutopatch (Tutogen Medical, Inc., Alachua, Fl) и ксенотрансплантатов из бычьего перикарда. В случаях недоступности аутотрансплантатов могут быть использованы гомотрансплантаты. В случаях тотальной перфорации, холестеатомы или ателектаза, особенно в ревизионной хирургии, автор предпочитает в качестве «щита» использовать челнок раковины. Эта техника описывается ниже в статье о тимпанопластике хряща.
д) Анестезия при тимпанопластике. Общая анестезия предпочтительна во всех случаях хронического среднего отита, в педиатрической практике, у чрезмерно тревожных пациентов. Общая анестезия может использоваться и у амбулаторных больных. В таких случаях наркозный аппарат располагается у ножного конца операционного стола, что облегчает расположение ног хирурга под операционным столом. Манжета для измерения артериального давления располагается на противоположной руке. При мониторинге функции лицевого нерва следует избегать использования миорелаксантов.
В случаях мирингопластики или при непереносимости общей анестезии может быть использована местная анестезия с седацией.
е) Положение пациента на столе. Пациент располагается максимально близко к краю, для того, чтобы избежать переутомления рук хирурга. Пациент должен быть фиксирован на столе, руки максимально приближены к телу. Голова повернута примерно на 120° от хирурга и поддерживается свернутым полотенцем, расположенным между щекой и столом. Нет необходимости использовать специальную подушку в форме баранки. При возможности вращения стола можно перемещать тело для лучшей визуализации операционного поля. Поворот пациента к хирургу позволит лучше осмотреть задние отделы оперируемой зоны, от хирурга — передние отделы. Гидравлический стул удобен для хирурга, позволяя с минимальными усилиями улучшить углы обзора операционного поля.
ж) Позиционирование медицинской сестры и хирургического микроскопа. Медицинская сестра и инструментальный столик располагаются напротив хирурга, а хирургический микроскоп устанавливается у головного конца операционного стола.
з) Мониторинг лицевого нерва. Использование мониторинга лицевого нерва не исключает знаний анатомии лицевого нерва, автор применяет его в большинстве отиатрических операций. В случаях с холестеатомой ее удаление с матриксом будет более подконтрольным, особенно при обнажении канала лицевого нерва.
и) Профилактическое использование антибиотиков. Профилактическое применение при неосложненных случаях тимпанопластики является неоправданным. Тем не менее, при осушении уха показано предоперационное введение антибиотика. Частое орошение операционного поля уменьшает бактериальную обсемененность и последующее развитие инфекции.
к) Гемостаз. В отохирургии необходим полный гемостаз, который может быть обеспечен следующими способами:
• Прекращение применения аспирина и других противовоспалительных препаратов за 10 дней до операции
• Прекращение антикоагулянтной терапии (Plavix) с предварительной консультацией лечащего врача
• Инъекция в заушной области 2% лидокаина (Xylocaine) с 1:100000 эпинефрином не менее чем за 10 минут до любого разреза
• Использование отиатрического биполярного и обычного коагулятора
• Gelfoam в неразбавленном растворе адреналина. Сухое хирургическое поле обеспечивается размещением кусочка Gelfoam во время приготовления трансплантата
• Частое орошение хирургической области физиологическим раствором.
л) Подготовка операционного поля. Волосы выше и позади ушной раковины сбриваются на 2-3 см, кожа обрабатывается спиртовым раствором для обезжиривания. Для устранения волос от операционной раны используется настойка бензоина и на коже размещают салфетки ЗМ (N1010). Для обеспечения гемостаза вводится в заушную область 2% раствор лидокаина с 1:100000 эпинефрином. Хирургическая область обрабатывается мыльным раствором с йодом и промокается сухой салфеткой.
Пациент укрывается стерильными бумажными простынями, которые закрепляются 3М пластырем в нужном месте. Трубки ирригаторов и аспираторов покрывают полотенца ми и закрепляют кожно-бельевыми цапками. В пластиковом кармане располагают наконечники аспираторов и электрокаутеров.
