Показания, противопоказания и задачи тимпанопластики
Тимпанопластика преследует две цели — достижение сухого уха путем устранения воспалительного заболевания и улучшение слуха за счет закрытия перфорации барабанной перепонки и/или реконструкции слуховых косточек. Результаты тимпанопластики оцениваются степенью улучшения слуха и степенью фиксации трансплантата.
Для оценки долгосрочных результатов оперативного лечения, необходимо разделить случаи с центральной перфорацией от случаев с холестеатомой, неудачной предыдущей тимпанопластикой, дисфункцией слуховой трубы, тяжелым воспалением слизистой оболочки и отсутствием цепи слуховых косточек. Результат от хорошего до превосходного восстановления слуха до нормального уровня и достижения сухого уха возможен у пациентов с неосложненной перфорацией и простым дефицитом цепи слуховых косточек.
У таких пациентов шанс приживления трансплантата составляет 93-97% и 85-90% улучшение слуха в пределах 20 дБ. Необходимо помнить, что тимпанопластику следует считать успешной при достижении сухого уха, даже без улучшения слуха. Пациентам с ателектазом и дисфункцией слуховой трубы перед тимпанопластикой может быть полезно выполнить долгосрочное шунтирование.
а) Показания к тимпанопластике. К показаниям относятся перфорация барабанной перепонки и связанные с ней снижение слуха с или без патологии среднего уха, такие как тимпаносклероз, маленькие ретракционные карманы и холестеатома.
б) Противопоказания к тимпанопластике. Абсолютные противопоказания — тяжелое общее состояние, опухолевое заболевание наружного или среднего уха, неконтролируемая холестеатома, нетипичная инфекция, такая как злокачественный наружный отит и осложнения хронического отита, такие как менингит, абсцесс мозга или тромбоз латерального синуса. Тимпанопластика не показана на одном слышащем ухе или существенно лучше слышащем ухе, так как велик риск возникновения необратимой сенсоневральной тугоухости.
Операция на лучше слышащем ухе может выполняться в редких случаях у пациентов, которые могут использовать слуховой аппарат с удовлетворительным результатом на противоположном ухе. Любое обострение хронического отита, хронические изменения слизистой, связанные с аллергии ескими риносинуситами или хронический наружный отит должны быть компенсированы на дооперационном этапе. Нефункционирующая слуховая труба также является противопоказанием к тимпанопластике, хотя не всегда это можно определить до операции. Описывается, что курение является прогностически неблагоприятным фактором и снижает долгосрочный результат операции в три раза.
Необходимость тимпанопластики у пожилых и детей определяется индивидуально. С внедрением новых анестезирующих техник пожилые люди с хорошим общим состоянием здоровья могут быть прооперированы без существенного риска для здоровья. При отсутствии холестеатомы или билатеральной перфорации барабанных перепонок с умеренной кондуктивной тугоухостью операция у детей может быть отложена до 8-10 лет, когда заболеваемость средним отитом уменьшается и результативность процедуры увеличивается.
При необходимости выполнения операции у маленьких детей автор предпочитает использовать хрящевые трансплантаты, резистентные даже к длительной дисфункции слуховой трубы. В таких случаях может быть использована и настройка слухового аппарата. Рецидивирующий средний отит или средний отит с выпотом на противоположном ухе указывают на дисфункцию слуховой трубы и должны указывать оториноларингологу на возможность неудовлетворительного результата операции.
Повторные хирургические неудачи из-за обширного фиброза среднего уха вследствие нефункционирования слуховой трубы, повторные перфорации, смещение слухового протеза — показатели прекращения лечения. Такому пациенту рекомендуется использование слухового аппарата, хотя восстановление дренажа среднего уха может быть проблематичным. Система Baha ® позволяет добиться удовлетворительных р езультатов у пациент ов с непереносимостью внутриушных слуховых аппаратов из-за рецидивирующих наружных отитов, патологической полости сосцевидного отростка и обострения хронического среднего отита.
Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.
в) Предоперационное обследование. На предоперационном этапе должны быть выполнены сбор анамнеза заболевания, а также обследование головы и шеи. Отоскопию лучше всего выполнить при помощи операционного микроскопа. Аудиограмма в течение трех месяцев до операции имеет важное значение и должна содержать пороги чистого тона воздушной и костной проводимости, оценку разборчивости речи. Все слуховые тесты должны быть подтверждены камертональным исследованием.
При активно мокнущем ухе наружный слуховой проход и барабанная полость должны быть очищены малым отологическим аспиратором под операционным микроскопом, и пациенту рекомендуется избегать попадания воды в ухо. В вялотекущих случаях положительный результат может быть достигнут инсуфляцией 1,5% раствора уксусной кислоты 2-3 раза в день. Раствор обязательно должен быть подогрет до температуры тела, чтобы избежать калорического эффекта. После орошения ухо должно быть просушено и выполнена инсталляция ушных капель с антибиотиком, воздействующим на Pseudomonas aeruginosa. Для более глубокого попадания ушных капель в среднее ухо выполняется пальцевой козелковый массаж.
В случае отсутствия эффекта от применения местной терапии назначают пероральные антибиотики, действующие на синегнойную палочку. При необходимости выполняется посев на культуру и определение чувствительности к антибиотикам, особенно при подозрении на устойчивую инфекцию, у пациентов с иммуносупрессией и в случаях с нетипичной флорой, например, при туберкулезе. При холеастеатоме местное лечение может оказаться неэффективным, и хотя многие хирурги предпочитают оперировать на «сухом» ухе, активный инфекционный процесс не является противопоказанием к тимпанопластике. Холестеатомы часто нуждаются в хирургическом лечении для получения сухого уха.
В дополнение к описанным выше процедурам, необходимо контролировать такие патологические состояния, как аденоиды и рецидивирующий тонзиллит у детей, аллергический ринит, синуситы и вторичная носовая обструкция за счет девиации перегородки носа. Эти состояния верхних дыхательных путей могут непосредственно влиять на состояние слуховой трубы и, следовательно, на результат операции на барабанной полости.
Предоперационного теста для определения функции слуховой трубы нет. Проба Тойнби и проба Вальсальвы могут выявить проходимость слуховой трубы, что не обязательно указывает на ее нормальную функцию. Кроме того, недостаточная функция слуховой трубы до операции может улучшиться после тимпанопластики и удаления патологических изменений из полостей среднего уха, таких как полипы, грануляции, инфекция, и установки рассасывающегося Gelfilm ® (желатиновая полоска). При скоплении выпота в среднем ухе после тимпанопластики, в амбулаторных условиях спустя два месяца после операции выполняется миринготомия и установка вентиляционной трубки.
г) Визуализация. При сухой центральной перфорации предоперационного рентгенологического исследования не требуется. В случаях с холестеатомой, ателектазом, хроническим дренажом выполнение компьютерной томографии височных костей оправдано для уточнения диагноза, потенциальных внутричерепных осложнений, степени пневматизации сосцевидного отростка, определения типа хирургического доступа, присутствия фистулы лабиринта, анатомии фаллопиевого канала и наличия дефектов крыши барабанной полости. Дефект крыши барабанной полости визуализируется при помощи КТ, тогда как мозговые грыжи лучше визуализируются при магнитно-резонансном исследовании (МРТ) височных костей.
д) Информированное согласие. Перед операцией пациенты должны быть надлежащим образом информированы о характере заболевания, методах лечения, а также предлагаемом хирургическом вмешательстве, в том числе об ожидаемых результатах, потенциальных риске и осложнениях, а также возможности выполнения повторных вмешательств. В этом могут быть полезны брошюры, описывающие суть заболевания, хирургических процедур и послеоперационной помощи.
