Диагностика и лечение пациента с головокружением не основаны твердых научных принципах. Скорее, они представляют собой попытку прорваться через спутанный анамнез, противоречивые результаты различных методов диагностики, отчаяние пациента и разочарование врача, который не чувствует себя способным помочь пациенту. Еще более усложняет диагностику тот факт, что у многих пациентов с головокружениями клиническая картина может усложняться за счет развития новых эпизодов вертиго, но уже другой этиологии.
Например, у пациента с болезнью Меньера могут возникнуть симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). Для того, чтобы максимально увеличить вероятность постановки правильного диагноза, врач должен держать в голове целый ряд потенциальных диагнозов и возможных методов лечения.
Много полезных сведений можно извлечь из анамнеза. Следует приложить максимальные усилия для того, чтобы получить четкий ответ на один-единственный вопрос: головокружение началось в конкретный день и продолжает беспокоить еще с тех пор, или головокружение возникает отдельными приступами? Получить ответ на этот вопрос может быть не так просто, потому что часто пациенты не делают различий между эпизодическим течением заболевания, которое возникло несколько лет назад, и непрерывным течением с временными улучшениями и ухудшениями (например, ДППГ или воздействие ототоксических средств).
Чаще всего пациенты будут рассказывать о том, как плохо они себя чувствуют, поэтому для получения нужного ответа их придется активно направлять. И хотя большая часть пациентов, направляемых к оториноларингологу по поводу головокружений, страдает от ДППГ, а при проведении маневра Дикса-Холлпайка у них определяется характерный нистагм, при сборе анамнеза они не сообщают о том, что головокружение возникает при изменении положения тела.
Поскольку чаще всего причиной головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), очень важно обращать внимание на то, избегает ли пациент совершать резкие движения головой. Осмотр барабанной перепонки обычно неинформативен. При перилимфатической фистуле нагнетание воздуха в наружном слуховом проходе сопровождается отклонением глаз в сторону здорового уха.
Позиционные пробы.
А — классическая позиционная проба Холлпайка (Hallpike) для выявления ДППГ при поражении правого заднего полукружного канала.
Б — модифицированная («боковая») позиционная проба Холлпайка. Следует обратить внимание, что конечное положение головы, достигаемое в ходе обеих процедур, одинаково. Обе пробы необходимо проводить достаточно быстро.
В — типичный нистагм при ДППГ, связанном с поражением правого заднего полукружного канала: ротаторный нистагм, направленный в сторону нижнего уха (в данном примере вправо) с небольшим вертикальным компонентом, направленным вверх.
Для диагностики болезни Меньера и односторонней нейросенсорной тугоухости выполняется аудиограмма. Часто пациенты с односторонней потерей слуха даже не знают о том, что у них страдает слух на одно ухо. Оценить состояние улитки можно при помощи отоакустичсской эмиссии, которая позволяет дифференцировать лабиринтит от неврита.
К амбулаторным диагностическим приемам относят маневр Дикса-Холлпайка, исследование противовращения глаз, тест с горизонтальным поворотом головы, вибрационный тест. Они позволяют диагностировать ДППГ, нарушение функции эллиптического мешочка, центральные нарушения и одностороннее нарушение функции вестибулярного анализатора, соответственно.
При дегисценции верхнего полукружного канала пороги вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП) на больном ухе будут понижены, при односторонней дисфункции нижнего вестибулярного нерва — повышены. ЭНГ позволяет отличить центральную дисфункцию от периферической, а с помощью калорической пробы возможно определить поражение верхнего вестибулярного нерва.
Теоретически, электрокохлеография может быть полезна в диагностике болезни Меньера, но ее практическая значимость невелика. Вращательные пробы позволяют диагностировать одностороннее нарушение функции вестибулярного анализатора.
С помощью постурографии можно оценить интеграцию зрительного, вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. КТ позволяет обнаружить дегисценцию полукружного канала, а МРТ — воспаление лабиринта и/или преддверно-улиткового нерва, а также признаки поражения центральной нервной системы.
Ключевые моменты:
• При движении головы эндолимфа смещается относительно ампулы полукружного канала, смещая гребень ампулы и приводя, таким образом, к снижению или уменьшению частоты генерации нервных импульсов волосковыми клетками 1 и 2 типов.
• Информация от макулы эллиптического мешочка, верхнего и латерального полукружного каналов передается на верхнюю часть лицевого нерва, а от макулы сферического мешочка и заднего полукружного канала — на нижнюю.
• Истечение перилимфы, сдавление перилимфатических пространств и разрыв перепончатого лабиринта проявляются выраженными вестибулярными симптомами.
• Следует приложить максимальные усилия для того, чтобы получить четкий ответ на один-единственный вопрос: головокружение началось в конкретный день и продолжает беспокоить еще с тех пор, либо головокружение возникает отдельными приступами?
• Поскольку чаще всего причиной головокружения является ДППГ, очень важно обращать внимание на то, избегает ли пациент резких движений головой.
