Причины, диагностика и лечение нарушения голоса (дисфонии)
Способность человека к голосообразованию основана на трех основных компонентах. Первым из них являются легкие, обеспечивающие движение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Второй представлен голосовыми складками, в результате вибрации которых образуется звук. Глотка и полость рта являются фильтром, проходя через который, звук превращается доступные для понимания слова.
От способности человека к образованию голоса зависит его способность к общению, личная и профессиональная жизнь. Поскольку человек обладает голосом с рождения, многие недооценивают его важность до развития того или иного заболевания. Охриплость представляет собой очень распространенную проблему. В любой отдельно взятый промежуток времени в США от охриплости страдает около 20 миллионов человек.
а) Терминология. Охриплость представляет собой нарушение качества человеческого голоса. Дисфонией называется изменение голосообразования, влияющее на способность человека к нормальному общению. В основе дисфонии может лежать анатомическое нарушение, функциональное нарушение, либо их сочетание.
Причины могут разниться от прогностически благоприятной дисфонии напряжения до более серьезных неврологических или онкологических заболеваний. Ключом к правильном диагностике и лечению являются всесторонний сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента, обязательно включающий детальную визуализацию голосовых складок.
б) Дифференциальный диагноз нарушений голоса (дисфонии):
• Инфекционная природа (вирусная, бактериальная, грибковая). Грибковые инфекции в большинстве случаев встречаются у пациентов, регулярно использующих ингаляционные стероиды.
• Воспалительные причины. Ларингофарингеальный рефлюкс, носоглоточный затек, аллергия, повышенная голосовая нагрузка.
• Фонотравматические изменения. Кисты, узелки, полипы, рубцы голосовых складок. Чаще всего они возникают в среднем слизисто-мышечном слое гортани, где эффект натяжения голосовых складок наиболее выражен.
• Доброкачественные новообразования. Рецидивирующий респираторный папилломатоз, зернисто-клеточные опухоли.
• Первичные злокачественные новообразования, включая плоскоклеточный рак и опухоли малых слюнных желез. Вторичные злокачественные новообразования, чаще всего инвазивный рак щитовидной железы и рак трахеи.
• Неврологические заболевания. Спастическая дисфония, тремор, болезнь Паркинсона.
• Глоточная недостаточность. Парез и паралич голосовых складок, пресбиларингит. У пациентов данной группы отмечаются повышенная утомляемость голоса и снижение максимального времени фонации.
• Сосудистые опухоли. Гемангиомы, варикозное расширение вен, расширение (эктазия) сосудов. Могут приводить к кровоизлияниям в поверхностный слой собственной пластинки голосовых складок.
• Системные заболевания, включая ревматоидный артрит и амилоидоз. Ревматоидный артрит часто сопровождается нарушением подвижности голосовых складок. Амилоидоз характеризуется появлением дольчатых образований на уровне голосовой щели.
• Травмы, включая интубационную травму, прямую тупую и проникающую травмы. Постинтубационная охриплость встречается достаточно часто, в большинстве случаев она вызвана фиксацией перстнечерпаловидного сустава или повреждением возвратного гортанного нерва. Тупые и проникающие травмы в качестве причины охриплости встречаются реже.
• Повреждение блуждающего или возвратного гортанного нерва. Его причиной может стать новообразование, ятрогенная травма, наличие заболеваний ствола мозга, шеи, грудной клетки.
• Наиболее частой причиной пареза голосовых складок является ятрогенное повреждение возвратного гортанного нерва. Риск повреждения нерва имеется при внутричерепных операциях, операциях на органах и сосудах шеи (сонных артериях, щитовидной железе, пищеводе, позвоночнике), операциях на органах и сосудах грудной клетки (на легких, сердце, сосудах).
• Функциональные расстройства, например, дисфония напряжения.
Модель голосообразования «источник-фильтр».
Легкие обеспечивают энергию воздушного потока, из которого на уровне голосовых складок образуется звук с базовой частотой и обертонами.
Затем эти частоты модифицируются в голосовом тракте.
в) Сбор анамнеза при нарушении голоса (дисфонии). Тщательный сбор анамнеза является основой диагностики охриплости. У пациента следует уточнить следующие моменты:
1. Начало: острое или постепенное. Постепенное нарастание симптомов характерно для неврологического заболевания или злокачественной опухоли. Внезапное появление охриплости может наблюдаться при кровоизлиянии или дисфонии напряжения.
2. Продолжительность симптомов.
3. Обстоятельства начала заболевания.
4. Наличие сопутствующих симптомов, например, нарушений глотания или одышки, часто может свидетельствовать о серьезных заболеваниях гортани.
5. Факторы, облегчающие состояние пациента. Стойкая охриплость скорее всего вызвана каким-либо анатомическим нарушением.
6. Социальный анамнез, включая стаж курения и употребление алкоголя.
7. Голосовые нагрузки, как в профессиональной, так и в повседневной жизни.
г) Осмотр при нарушении голоса. Всем пациентам с охриплостью проводится полный осмотр органов головы и шеи. Особое внимание уделяется функции черепных нервов. Оцениваются подвижность, наличие паралича или пареза, признаки дегенерации языка и мягкого неба. Для определения дополнительных образований, например, увеличенных лимфоузлов или опухолей щитовидной железы, необходимо пропальпировать шею.
Для постановки верного диагноза необходим эндоскопический осмотр гортани. При выполнении ларингоскопии необходимо обращать внимание на следующие факторы:
• Общее состояние структур гортани. Оцениваются состояние надгортанника, положение черпаловидных хрящей, грушевидные синусы, позадиперстневидная область, щель преддверия, истинные голосовые складки.
• Аддукция и абдукция голосовых складок. Ограничение подвижности может иметь либо неврологическую природу, например, повреждение гортанного нерва, либо быть следствием механической фиксации (при ревматоидном артрите или посттравматическом рубцовом процессе).
• Состояние эпителия голосовых складок. Лейкоплакия может быть результатом гиперкератоза, который часто бывает признаком клеточной дисплазии или малигнизации. Эритроплакия чаще, чем лейкоплакия, сочетается с малигнизацией.
• Сосуды голосовых складок. В норме они проходят параллельно медиальному краю складки. Проходящие перпендикулярно к ним сосуды часто указывают на фонотравматическое поражение. Разрыв сосудов может быть признаком папилломы или злокачественного новообразования, их расширение чаще встречается при травме поверхностного слоя собственной пластинки.
• Симметричность голосовых складок, включая состояние эпителия, сосудистого рисунка, высоты складок. Важно осматривать обе голосовые складки на предмет аномалий, т.к. фонотравматические повреждения часто бывают двусторонними. Также необходимо обращать внимание на высоту складок, т.к. паралич голосовых складок может привести к дисфонии при разнице в высоте двух складок.
Непрямой осмотр гортани при помощи гортанного зеркала сохраняет свою значимость по нескольким причинам. Непрямая ларингоскопия выполняется очень быстро, позволяя осмотреть гортань в целом. К сожалению, время исследования ограничено из-за рвотного рефлекса и, невозможна фотодокументация.
Гортань можно осмотреть через рот, используя жесткий 70° эндоскоп. Лучше всего выполняется у пациентов с умеренным рвотным рефлексом. Также при жесткой эндоскопии может использоваться галогеновый или стробоскопический источник света. Благодаря большому диаметру эндоскопа достигается хорошее освещение. При использовании цифровой камеры изображение может быть увеличено и записано.
Запись позволяет хирургу повторно ознакомиться с результатами обследования уже после его выполнения, а также отслеживать изменения в состоянии пациента.
Трансназальная гибкая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань в процессе связной речи. Сама гортань находится в более физиологическом положении, чем при выполнении жесткой чрезротовой эндоскопии. Также считается, что гибкая ларингоскопия позволяет более точно оценить движения гортани. Осмотр может проводиться либо обычным гибким фиброларингоскопом, либо с ларингоскопом с чипом на дистальном конце.
Качество изображения и освещение лучше у последнего, но использование ограничивается высокой стоимостью. Трансназальные фиброскопы могут использоваться с галогеновым, ксеноновым или стробоскопическим светом.
Наличие стробоскопического источника света позволяет врачу осмотреть голосовые складки в режиме «замедленного времени». Для этого частота мерцания источника света должны быть откалибрована относительно частоты колебания голосовых складок. Для этого на шею пациента на уровне пластинки щитовидного хряща размещают специальный микрофон.
В «замедленном» режиме можно оценить слизистую волну голосовых складок, амплитуду их движений, наличие неподвижных сегментов, закрытие по фазам, периодичность колебаний. Стробоскопия является одним из ключевых методов обследования пациента с охриплостью.
д) Лучевые методы обследования при нарушении голоса (дисфонии). КТ с контрастным усилением помогает в диагностике инвазивных злокачественных процессов и травм гортани. При нарушении подвижности голосовых складок обязательно выполняется КТ или МРТ с целью исключения сдавления возвратного гортанного нерва. В область исследования должен входить весь путь блуждающего нерва от основания черепа до дуги аорты.
е) Электромиография. Электромиография помогает определить прогноз у пациентов с нейрогенным нарушением подвижности голосовых складок через 2-6 месяцев после начала заболевания. Она также позволяет дифференцировать нейрогенные и механические причины нарушений подвижности, особенно при интубационной травме и использоваться для диагностики пареза голосовых складок.
ж) Посев на флору. В редких случаях отделяемое из гортани может быть исследовано на грибковые или бактериальные возбудители. Чаще всего это требуется при ларингите, не поддающемся консервативному лечению.
з) Гистологическое исследование. При подозрении на злокачественное новообразование биопсия выполняется либо амбулаторно, либо в условиях операционной.
Положение и очертание голосовых складок во фронтальной проекции и при виде через просвет гортани во время фаз колебательного цикла.
График в центре отображает изменения давления потока воздуха.
(1) Голосовая щель полностью закрыта. (2) Расхождение нижних краев голосовых складок.
(3,4) Постепенное расхождение голосовых складок. (5) Расхождение центральных и верхних отделов голосовых складок.
(6) Голосовая щель полностью раскрыта (7-9). Смыкание нижних краев голосовых складок.
(10) Полное смыкание нижних краев голосовых складок. Верхние края частично сомкнуты.
и) Лечение нарушения голоса (дисфонии). Поскольку в основе дисфонии может лежать сочетание нескольких разных факторов, необходимо проведение тщательного диагностического обследования. Из-за вариабельности причин дисфонии описать все возможные методы ее лечения крайне затруднительно. Как правило, уже после первичного осмотра становятся ясны дальнейшие этапы диагностики и необходимость в дополнительных методах. Например, при подозрении на нейрогенную дисфонию необходима консультация невролога, специализирующегося на двигательных расстройствах.
При подозрении на инфекционную природу заболевания используются соответствующие противовирусные, антибактериальные, противогрибковые препараты. Противогрибковые препараты для полоскания и глотания использовать не рекомендуется, т.к. они обладают только местным действием. Показана системная противогрибковая терапия, например, флуконазолом.
Приводить к нарушениям голоса может ларингофарингеальный рефлюкс. Он часто становится причиной легкой охриплости, желания «прочистить горло», ощущения кома в горле. В основе лечения ларингофарингеального рефлюкса лежит изменение образа жизни, в первую очередь диеты. Пациентам рекомендуется избегать кислой пищи, уменьшить объем порций. Могут быть показаны ингибиторы протоновой помпы, принимать которые следует за 30 минут до еды.
При рините с постназальным затеком эффективными могут быть орошения полости носа солевыми растворами, топические кортикостероиды, антигистаминные, антихолинэргические препараты. Может потребоваться тщательное обследование на предмет аллергического ринита и/или хронического риносинусита.
При многих заболеваниях голоса ведущим компонентом лечения является фонопедия. Регулярные занятия у фонопеда позволяют улучшить качество голоса и эффективность фонации. Они особенно показаны пациентам с функциональными дисфониями, а также дисфониями, требующими хирургического лечения (занятия показаны как до, так и после проведения операции).
При наличии нарушений голосовых складок, не поддающихся консервативному лечению, показано выполнение микрофонохирургических операций.
При рецидивирующем респираторном папилломатозе пациентам часто требуются неоднократные оперативные вмешательства. К адъювантным методам лечения относится лазеротерапия и индол-3-карбинол. Некоторым пациентам помогает цидофовир.
У пациентов, страдающих от спастической дисфонии, и, реже, тремора, эффективно лечение ботулотоксином.
Пациентам с глоточной недостаточностью рекомендуются фонопедические упражнения. Во многих случаях может потребоваться аугментация голосовой складки, которая выполняется либо методом инъекционной ларингопластики, либо тиропластики I типа.
При одностороннем параличе голосовых складок показано выполнение тиропластики I типа, которая может сочетаться с аддукцией черпаловидного хряща.
и) Ключевые моменты:
• Охриплость представляет собой нарушение качества человеческого голоса. Дисфонией называется изменение качества голоса, влияющее на способность человека к нормальному общению.
• И хотя ларингофарингеальный рефлюкс присутствует у многих пациентов с дисфонией, даже при его наличии необходимо детальное обследование.
• Этиология дисфонии часто многофакторная. Правильная постановка диагноза зависит от сбора анамнеза и тщательного осмотра, особенно эндоскопического.
• Ларинговидеостробоскопия позволяет оценить движения голосовых складок в псевдо замедленном режиме. В «замедленном» режиме можно оценить слизистую волну голосовых складок, амплитуду их движений, наличие неподвижных сегментов, закрытие по фазам, периодичность колебаний.
• При нарушении подвижности голосовых складок обязательно выполняется КТ или МРТ с целью исключения сдавления возвратного гортанного нерва. В область исследования должен входить весь путь блуждающего нерва от основания черепа до дуги аорты.
