а) Лучевые методы исследования пищевода. Для оценки состояния слизистой оболочки и просвета пищевода обычно выполняют рентгеноконтрастное исследование с гастрографином. На рисунке ниже показаны типичные изменения, выявляемые при таком исследовании.
P.S. При подозрении на перфорацию или инородное тело пищевода, высоком риске аспирации, а также у новорожденных с признаками атрезии пищевода применять в качестве контрастного вещества бариевую взвесь не следует. Она маскирует инородное тело, прилипает к слизистой оболочке, вызывает выраженную реакцию, подобную реакции на инородное тело, и затрудняет эндоскопию. Вместо контрастирования барием используйте водорастворимый контраст.
Рентгенологическое исследование включает проглатывание контрастного вещества, КТ (на 64-срезовом томографе с двумя рентгеновскими излучателями) и МРТ, которые позволяют проанализировать состав, распределение и пропульсию содержимого пищевода во время глотания. Сцинтиграфия и видеофлюороскопия - неинвазивные методы исследования, позволяющие судить о пассаже пищевого комка. Однако исследование этими методами требует специально оснащенной лаборатории и связано с лучевой нагрузкой.
Многоканальная внутрипросветная импедансометрия - новый метод, применяется для оценки прохождения пищевого комка и степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Метод основан на регистрации изменений сопротивления тканей переменному току между двумя металлическими электродами, возникающих при прохождении пищевого комка по пищеводу.
Типичные изменения, выявляемые в пищеводе при рентгеноскопии с барием:
а Стеноз, развившийся после ожога щелочью.
б Тракционный дивертикул.
в Пульсионный дивертикул.
г Ахалазия пищевода в сочетании с мегаэзофагусом.
д Идиопатический спазм пищевода.
е Варикозное расширение вен пищевода.
ж Сдавление пищевода извне.
з Доброкачественная опухоль, выступающая в просвет.
и Рак пищевода.
к Трахеопищеводный свищ в виде буквы «Н».
А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода
б) Эзофагоскопия. Существует два метода эндоскопического исследования пищевода. Каждый из них имеет свои показания, и при необходимости больному может быть выполнено исследование обоими методами.
Ригидную эзофагоскопию выполняют под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Свет проводится от источника к дистальному концу эндоскопа по стекловолокну, имеющемуся в ригидной трубке. Вмонтированный в эндоскоп телескоп или оптическая ловушка (лазерный пинцет) обеспечивают возможность оптического увеличения. Кроме того, имеется возможность непрерывного орошения просвета пищевода и отсасывания жидкости.
С помощью специальных инструментов, вводимых через эндоскоп, можно извлекать инородные тела, рассекать ткани и коагулировать их, а также выполнять инъекции. Для расправления исследуемого отдела пищевода в него нагнетают воздух. Ригидные эзофагоскоп и эндоскопы облегчают фотографирование и видеосъемку просвета пищевода. Применение лазерной технологии позволяет при ригидной эзофагоскопии уменьшить стеноз пищевода, вызванный злокачественной опухолью.
Ригидный эзофагоскоп вводят на фоне общей анестезии с применением миорелаксантов под контролем зрения в ротоглотку, гортаноглотку и позадиперстневидное пространство. Затем эзофагоскоп продвигают к кардиальному отделу. Довольно большой диаметр ригидного эзофагоскопа обеспечивает достаточное пространство для манипуляций в просвете пищевода и на его стенках. Кроме того ригидная эзофагоскопия дает также возможность оценить эластичность пищевода и его мобильность. Показания к данному методу исследования приведены в таблице ниже.
Волоконно-оптическая эзофагоскопия имеет особые показания. Ее можно выполнить и под местной анестезией на фоне легкой седации. Преимуществами волоконно-оптических эзофагоскопов являются меньший диаметр, маневренность. Через рабочий канал волоконно-оптического эзофагоскопа можно вводить миниатюрные инструменты для манипуляций на стенке пищевода и в его просвете, а также выполнения лазерных вмешательств.
При использовании волоконно-оптического эндоскопа имеется возможность сразу после эзофагоскопии выполнить также гастроскопию и дуоденоскопию. На рисунке ниже показан волоконно-оптический эзофагоскоп.
Ригидный эзофагоскоп, введенный в пищевод.
Ригидные эзофагоскопы:
1 - стандартный эзофагоскоп с телескопом; 2 - эзофагоскопы различного диаметра и длины;
3 - сменные окуляры и ручки; 4 - эндоскопические щипцы; 5 - трубки для аспирации.
б) Манометрия внутри пищевода. Давление в просвете пищевода измеряют на различных уровнях. Для этого применяются разные методы:
• Трехканальная манометрия. Метод заключается в непрерывной регистрации давления с помощью трех катетеров, установленных на трех разных уровнях.
• Манометрия «извлечения». Метод регистрации давления в процессе постепенного извлечения катетера из желудка в пищевод.
• Рентгеноманометрия, представляющая собой сочетание рентгенографии и манометрии.
• Фармакоманометрия. С помощью этого метода давление в пищеводе измеряют после назначения препаратов, влияющих на активность вегетативной нервной системы.
Желудочную pH-метрию выполняют с помощью специальных электродов, которые соединяют с накопителем данных. Можно также одновременно регистрировать pH и давление в пищеводе. Этот метод позволяет оценить степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса и моторику пищевода, а также уточнить диагноз при жалобах больного на ощущение кома в пищеводе и боль в груди и, что не менее важно, оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения.