Доступ к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку при диссекции височной кости
Положение височной кости, используемое для диссекции через среднюю черепную ямку, отличается от обычного и требует особого упоминания. При вмешательствах со стороны средней черепной ямки хирург сидит у головы пациента и смотрит в сторону ног. В таком положении верхушка сосцевидного отростка направлена от хирурга. В области чешуйчатой части височной кости накладывается квадратное трепанационное отверстие с 5-см сторонами от скулового отростка до височной линии (приблизительный уровень дна средней черепной ямки). Для того, чтобы избежать травмы коленчатого ганглия и большого каменистого нерва, твердая мозговая оболочка приподнимается сзади наперед.
Диссекция через среднюю черепную ямку в большей степени, чем через сосцевидный отросток, основывается на взаиморасположении важных анатомических структур. При движении к середине первой открывается линия барабанно-чешуйчатого шва, медиальнее которого располагаются ворота большого каменистого нерва. Направление большого каменистого нерва параллельно гребню пирамиды височной кости. Верхний полукружный канал находится на 10 мм кзади и на 5 мм медиальнее большого каменистого нерва. На этом этапе кость аккуратно истончается до появления голубого оттенка.
Верхний полукружный канал образует прямой угол с гребнем пирамиды височной кости, а внутренний слуховой проход отходит приблизительно под углом 60° от верхнего полукружного канала. Большой каменистый нерв прослеживается кзади до коленчатого ганглия. Обычно лишь 4 мм отделяют коленчатый ганглий от ампулы верхнего полукружного канала. Между этими структурами расположено дно внутреннего слухового прохода. Латерально внутренний слуховой проход лежит относительно поверхностно, но становится глубже в области гребня пирамиды височной кости. Как только приблизительное расположение и направление внутреннего слухового прохода определены коленчатым ганглием, верхним полукружным каналом и каменистым гребнем, проводится удаление кости гребня.
Безопасная для диссекции зона располагается медиальнее, так как все важные структуры находятся в области дна. Базальный завиток улитки лежит сразу кпереди и медиальнее лабиринтного сегмента лицевого нерва. С медиальной стороны возможно вскрытие внутреннего слухового прохода на 180° и более.
Когда покрывающая внутренний слуховой проход кость истончена в достаточной степени, оставшийся слой и твердая мозговая оболочка могут быть вскрыты с помощью маленького крючка. В области дна можно идентифицировать вертикальный гребень, разделяющий лицевой и верхний вестибулярный нервы. Можно проследить ход лицевого нерва от отверстия внутреннего слухового прохода через коленчатый ганглий до барабанного сегмента. Волокна к верхнему и латеральному полукружным каналам, маточке проходят через верхнее решетчатое пятно.
Промежуточный нерв (нерв Врисберга) можно увидеть сразу ниже и кзади от лицевого нерва. Ниже этих нервов располагается поперечный гребень. Улитковый и нижний вестибулярный нервы проходят через этот отдел спереди и сзади, соответственно. В конце, для полного понимания анатомических взаимоотношений в этой области, можно вскрыть верхний полукружный канал и улитку. Обратите внимание, что улитка расположена относительно ближе к внутреннему слуховому проходу, чем верхний полукружный канал. Таким образом, безопаснее выделять внутренний слуховой проход на его задней поверхности.
Средняя черепная ямка (1); височная кость устанавливается в хирургическое положение и в чешуе височной кости выпиливается окошко.
Форма кости изменяется для закрепления препарата.
Средняя черепная ямка (2); зонд указывает на лицевые ворота для большого поверхностного каменистого нерва.
Помечены такие важные ориентиры, как дугообразное возвышение (АЕ) и верхний канал (SC), отмечено относительное положение внутреннего слухового прохода (IAC).
(А) Хирургический вид. (Б) Вид сверху.
в - Средняя черепная ямка (3): выделен внутренний слуховой проход (IAC).
Обратите внимание на его глубокое расположение медиально, и относительно поверхностное—латерально. С—ушная капсула, содержащая улитку; IAC—внутренний слуховой проход; SC — верхний канал.
г - Средняя черепная ямка (4): внутренний слуховой проход (IAC) открыт, также, как и улитка (С) с верхним каналом (SC).
Обратите внимание на близость меатальной части лицевого нерва к базальному завитку улитки, а также на костную перемычку, отделяющую верхний вестибулярный нерв от лицевого.
