Доступ к эндолимфатическому мешку, лабиринтэктомия и транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу при диссекции височной кости
Диссекция начинается с широкой мастоидэктомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Далее открывается лицевой карман для идентификации лицевого нерва. Фаллопиев канал должен быть прослежен от латерального полукружного канала до борозды двубрюшной мышцы. Сигмовидный синус — до луковицы яремной вены, медиальнее фаллопиевого канала. Воздухоносные клетки удаляются до идентификации полукружных каналов.
Доступ к задней черепной ямке, эндолимфатическому мешку и лабиринту может быть улучшен путем декомпрессии сигмовидного синуса. Полное или частичное (с оставлением костного островка) удаление покрывающей синус кости работает одинаково хорошо. После декомпрессии синуса угол доступа к полукружным каналам становится менее острым, позволяя делать более широкие движения бором.
Линия Дональдсона — это воображаемая линия через длинную ось латерального полукружного канала, делящая задний полукружный канал пополам. Эндолимфатический мешок располагается ниже этой линии и выглядит как утолщение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки и эндолимфатический мешок становятся обозримы после вскрытия ретрофациальных воздухоносных клеток (медиальнее лицевого нерва, ниже заднего полукружного канала и выше луковицы яремной вены). Декомпрессия (или дренаж) эндолимфатического мешка является единственным не деструктивным методом хирургического лечения болезни Меньера.
Помимо доступа к эндолимфатическому мешку и луковице яремной вены, этот задний подход к лабиринту также может быть использован для окклюзии заднего полукружного канала, используемой при лечении доброкачественного позиционного головокружения. Мягкие, аккуратные движения маленьким алмазным бором, направленные параллельно каналу, позволяют достичь широкого доступа.
Трансмастоидальная лабиринтэктомия выполняется планомерно, начиная с мастоидэктомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и ограниченного вскрытия лицевого кармана для установления положения лицевого нерва. При необходимости улучшения обзора выполняется декомпрессия сигмовидного синуса. Положение полукружных каналов определяется путем удаления окружающей их губчатой кости.
Лабиринтэктомия начинается с обнаружения мембранозной части латерального полукружного канала, работая средним алмазным бором спереди назад. Упражнение на височной кости в лаборатории заключается в аккуратном удалении кости лабиринта, обращая внимание на изменение цвета от бело-желтого до серо-голубого по ходу истончения кости. Знакомство с различным цветом кости по ходу ее истончения может пригодиться в операционной для оценки фистулизации лабиринта при хроническом среднем отите. За латеральным полукружным каналом следует вскрытие заднего.
Задний полукружный канал прослеживается до соединения с неампулированным концом верхнего канала в области общей ножки (crus communis). Эндолимфатический проток идет от эндолифатического мешка к общей ножке. Таким образом формируется «чашка», и далее следует сверлить круговыми движениями внутри этой «чашки», чтобы избежать соскальзывания бора и последующей травмы горизонтального сегмента лицевого нерва. Верхний канал вскрывается и прослеживается кпереди до ампулы. Поддуговая артерия находится внутри арки верхнего полукружного канала. Наконец, вскрывается нижняя часть заднего полукружного канала. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вертикальный сегмент лицевого нерва.
Каждая ампула полукружных каналов расположена вблизи лицевого нерва. Лабиринтная порция лицевого нерва лежит кпереди от ампулы верхнего полукружного канала. Ампула латерального канала располагается непосредственно над барабанным сегментом лицевого нерва. Ампула заднего полукружного канала находится медиальнее сосцевидного сегмента лицевого нерва.
Как только все каналы вскрыты, сверление кпереди от ампулы заднего полукружного канала приводит к вскрытию преддверия. Внутри преддверия можно увидеть эллиптическое углубление (для маточки) и сферическое углубление (для мешочка). Место входа верхнего вестибулярного нерва (верхнее решетчатое пятно), известное как «точка Майка», служит ориентиром для поиска дна внутреннего слухового прохода. По окончании лабиринтэктомии можно начинать доступ к внутреннему слуховому проходу, используя бор среднего диаметра.
Верхняя граница внутреннего слухового прохода находится ниже поддуговой артерии. Таким образом, кость выше этой плоскости может быть безопасно удалена. Нижняя граница канала лежит выше луковицы яремной вены. Дальнейшее сверление медиально и книзу приводит к водопроводу улитки. Водопровод улитки определяет не только нижнюю, но и медиальную границу канала. Костная пластинка задней черепной ямки истончается до идентификации отверстия внутреннего слухового прохода, стенка внутреннего слухового прохода должна быть истончена по всей его длине. Оставшаяся истонченная до толщины яичной скорлупы кость может быть удалена маленьким крючком, при этом обнажается твердая мозговая оболочка и нервы.
а - Простая мастоидэктомия расширена путем удаления кости позади и над сигмовидным синусом в качестве подготовки к доступу к задней черепной ямке, эндолимфатическому мешку и лабиринту.
Теперь сигмовидный синус может быть сдавлен, тем самым обеспечивая лучший доступ к этим структурам.
б - Увеличенный рисунок а. Кость над твердой мозговой оболочкой задней черепной ямки удалена.
Зонд проведен между слоями твердой мозговой оболочки в область верхней границы эндолимфатического мешка.
Кпереди от зонда лежит эндолимфатический проток, идущий в сторону общей ножки.
Лабиринтэктомия, часть 1.
(в) Кость латерального, заднего и верхнего каналов скелетирована.
Обратите внимание на положение лицевого нерва относительно латерального и заднего каналов.
(г) Каналы вскрыты на этой же кости для демонстрации их ориентации.
Лабиринтэктомия, часть 2.
(д) Положение костных каналов.
(е) Каналы прослежены и вскрыты. СС—общая ножка, объединяющая верхний и задний каналы;
S, L, Р—относительное положение ампул верхнего, латерального и заднего каналов.
ж - Лабиринтэктомия, часть 3: полукружные каналы удалены и преддверие вскрыто.
Это завершает лабиринтэктомию. А — a. subarcuata; S, L, Р — ампулы верхнего, латерального и заднего каналов; V — преддверие.
з - Верхние и нижние границы внутреннего слухового прохода (IAC) определены.
Ниже обратите внимание на луковицу яремной вены (JB) и водопровод улитки (А).
Сравните этот вид с рисунком ж и обратите внимание на расположение преддверия относительно латеральной части внутреннего слухового прохода.
Покрывающая внутренний слуховой проход кость удалена, с обнажением нервных структур.
Верхний вестибулярный нерв удален для демонстрации лежащего под ним лицевого нерва (FN).
Также виден нижний вестибулярный нерв (IVN). ТС — поперечный гребень.
