МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Техника диссекции мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода

Простая мастоидэктомия является базовым доступом к височной кости. Как и в хирургии мягких тканей, мастоидэктомия с сохранением целостности стенок слухового прохода должна обеспечивать адекватный обзор более глубоких структур, представляющих интерес: пещеры, латерального полукружного канала и наковальни.

Однако в отличие от хирургии мягких тканей, эти структуры располагаются внутри плотной кости, которая может иметь различную толщину, форму и пневматизацию. Более того, другие жизненно важные структуры могут занимать различные положения внутри кости (например, сигмовидный синус и крыша барабанной полости) и влиять на ход диссекции и обзор. Поэтому начальной целью является быстрое и безопасное удаление кости для визуализации пещеры, латерального полукружного канала и наковальни.

а) Вскрытие пещеры сосцевидного отростка. После смещения мягких тканей на латеральной поверхности кости необходимо идентифицировать следующие ориентиры: основание скулового отростка, верхушку сосцевидного отростка и наружный слуховой проход. Используя самый крупный режущий бор, выполняются равномерные движения кзади от основания скулового отростка параллельно височной линии. Направление движения бора в сторону хирурга позволяет обеспечить постоянное давление.

Этот разрез приблизительно параллелен твердой мозговой оболочке средней черепной ямки и определяет верхнюю границу диссекции. Следующее движение выполняется перпендикулярно первому и по касательной к задней стенке наружного слухового прохода. Этот разрез соответствует передней границе диссекции. Так как зона диссекции должна быть приближена по форме к треугольнику, остается лишь определить заднюю границу. Положение задней границы может меняться в зависимости от положения сигмовидного синуса.

По мере продолжения диссекции хирург идентифицирует крышу сосцевидного отростка, синодуральный угол, область сигмовидного синуса. Часто адекватного обзора можно добиться и без обнажения сигмовидного синуса. Корковое вещество сосцевидного отростка удаляется с равномерным формированием блюдцеобразного углубления. Хирург может столкнуться с костной пластинкой различной степени выраженности. Пещера сосцевидного отростка может значительно варьировать в размерах и является следующим важным ориентиром.

Пещера, на наш взгляд, является наиболее надежным ориентиром, так как она открывает путь к следующим важным отохирургическим ориентирам: с медиальной стороны это компактная кость латерального полукружного канала, позволяющая найти ямку наковальни; кпереди и выше — эпитимпанум, а также наружное колено лицевого нерва. Плотная кость латерального полукружного канала кзади и книзу переходит на задний полукружный канал.

Для вскрытия пещеры мы используем маленький бор и, держась выше, проводим диссекцию изнутри кнаружи для полного открытия антрума и визуализации латерального полукружного канала и тела наковальни.

Диссекция височной кости в виде мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода
а - Высушенный препарат височной кости находится в хирургическом положении внутри держателя височной кости.
б - Два начальных разреза: вдоль височной линии и по касательной к наружному слуховому проходу.

б) Ямка наковальни, лицевой карман и лицевой нерв. Следующим доступом, который должен быть освоен во время диссекции височной кости, является доступ к лицевому карману. Эта область треугольной формы имеет следующие границы: лицевой нерв— с медиальной стороны, барабанная струна — с латеральной стороны, ямка наковальни — сверху. Вскрытие лицевого кармана позволяет безопасно идентифицировать лицевой нерв и получить доступ к барабанной полости.

Диссекция начинается сразу книзу от короткого отростка наковальни, в основном с помощью 3-мл алмазного бора, и продолжается вниз, параллельно вертикальному сегменту лицевого нерва. Направление сверления ни в коем случае не должно быть перпендикулярно ходу лицевого нерва (или любого другого образования, которое важно сохранить). При помощи яркого освещения и большого увеличения, обеспечиваемых современным операционным микроскопом, хирург может идентифицировать жизненно важные структуры, сохраняя над ними костный покров.

Предпочтительно выбирать хирургическую технику, позволяющую выявлять анатомические структуры, но не проникать в них. Так как барабанный сегмент лицевого нерва лежит медиальнее наковальни, безопаснее вести диссекцию в плоскости наковальни. На пути диссекции латеральнее второго колена лицевого нерва даже в склеротических сосцевидных отростках часто встречается «сигнальная» воздушная ячейка. Как только лицевой нерв и барабанная струна идентифицированы, для полного вскрытия лицевого кармана могут быть использованы боры меньшего диаметра.

После завершения доступа через лицевой карман должны стать обозримы пирамидальный отросток, сухожилие стременной мышцы, супраструктуры стремени, овальное и круглое окна. Этот доступ позволяет удалять холестеатому в области стремени и овального окна, хотя барабанный синус остается скрытым. Этот подход также позволяет произвести точное разрушение наковальне-стременного сочленения и обеспечить свободный доступ к круглому окну для кохлеарной имплантации.

Предупреждение: необходимо соблюдать крайнюю осторожность при сверлении вблизи наковальни при интактной цепи слуховых косточек. Даже небольшое прикосновение к наковальне бором может вызвать значительную сенсоневральную потерю слуха. Предотвратить это осложнение можно использовав для удаления последнего кусочка кости небольшую кюретку или иглу.

Диссекция височной кости в виде мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода
в - Простая мастоидэктомия завершена. Начальные разрезы определяют верхнюю и переднюю границы диссекции.
Диссекция в заднем направлении продолжается до идентификации сигмовидного синуса.
Удаление кости в медиальном направлении продолжается до идентификации латерального полукружного канала и наковальни.
г - Диссекция ниже латерального полукружного канала и латеральнее наковальни формирует лицевой карман.
Здесь при помощи зонда можно идентифицировать воздухоносную ячейку-предвестник, которая встречается даже в очень склеротических сосцевидных отростках.

в) Расширение лицевого кармана. Улучшенный доступ к гипотимпануму может быть достигнут расширением лицевого кармана до уровня барабанного кольца, что требует принесения в жертву барабанной струны. Необходимыми для диссекции ориентирами являются лицевой нерв, барабанная струна, барабанное кольцо и барабанная перепонка. Книзу плоскость барабанного кольца отклоняется в медиальном направлении и лицевой нерв идет латеральнее. Диссекция начинается в точке отхождения барабанной струны от ствола лицевого нерва.

Барабанная струна пересекается в этой точке, и диссекция при помощи маленького алмазного бора продолжается вниз вдоль хода фаллопиевого канала. Иногда лицевой нерв может проходить кнаружи от барабанного кольца, не доходя до нижнего края кольца; избежать повреждения лицевого нерва можно двигаясь вдоль фаллопиевого канала от верхней до нижней границы диссекции. Для предотвращения повреждения лицевого нерва также важно использовать постоянную ирригацию, охлаждающую бор.

Расширенный доступ через лицевой карман может оказаться полезен для осмотра гипотимпанума и области луковицы яремной вены (например, для резекции тимпанальной гломусной опухоли).

Диссекция височной кости в виде мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода
д - Лицевой карман полностью сформирован между лицевым нервом и барабанной струной.
е - Дальнейшее углубление диссекции лицевого кармана.
Обратите внимание на отграничение горизонтального и вертикального сегментов лицевого нерва и улучшенный доступ к среднему уху.

- Также рекомендуем "Техника удаления наковальни и головки молоточка при диссекции височной кости"

Оглавление темы "Диссекция височной кости.":
  1. Хирургическая анатомия барабанной полости височной кости
  2. Оборудование для диссекции височной кости
  3. Техника диссекции мастоидэктомии с сохранением стенки слухового прохода
  4. Техника удаления наковальни и головки молоточка при диссекции височной кости
  5. Техника радикальной мастоидэктомии с удалением стенки слухового прохода при диссекции височной кости
  6. Доступ к эндолимфатическому мешку, лабиринтэктомия и транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу при диссекции височной кости
  7. Доступ к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку при диссекции височной кости
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: