Техника радикальной мастоидэктомии с удалением стенки слухового прохода при диссекции височной кости
Модифицированная радикальная мастоидэктомия в первую очередь используется для удаления холестеатомы, и протяженность этого доступа определяется объемом патологического процесса. Поэтому мы опишем несколько специальных доступов, которые должны отрабатываться на височной кости в лаборатории.
Выбор того или иного доступа должен быть индивидуальным для каждого пациента. Более того, такой подход позволяет оценить протяженность патологического процесса и упрощает принятие решения о выполнении более радикальной операции. Рациональный подход к диссекции позволяет получить хороший доступ для удаления и дренирования патологического процесса, оставляя при этом наименьшую полость, что в интересах как пациента, так и хирурга.
Вмешательство начинается с мастоидэктомии, которая была описана выше. Идентификация пещеры и латерального полукружного канала дает представление о глубине диссекции.
При определенной распространенности патологического процесса, а также при интактной цепи слуховых косточек возможно выполнение мастоидэктомии по Bondy. В ходе этой операции выполняют ограниченную мастоидэктомию, идентифицируют пещеру сосцевидного отростка и удаляют заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, оставляя при этом нетронутым лишь тонкий костный ободок над слуховыми косточками. Удаление кости выполняется при помощи бора среднего размера в направлении изнутри наружу.
Оставшийся костный ободок удаляют кюреткой во избежание травмы интактной цепи слуховых косточек. При наличии опыта и тщательном подборе пациентов эта операция может быть полностью выполнена со стороны наружного слухового прохода, с формированием наименьшей из возможных полостей. Для обеспечения послеоперационной очистки полости выполняется меатопластика.
Модифицированная радикальная мастоидэктомия разработана для дренирования всех областей височной кости и используется при более распространенном патологическом процессе. В некоторых случаях состояние барабанной полости позволяет сохранить слух или выполнить реконструкцию, то есть тимпанопластику. Важным ориентиром является гребневидный выступ (точка, в которой задняя стенка наружного слухового прохода соединяется с крышей), который должен быть полностью удален для получения гладкого перехода между крышей сосцевидного отростка и барабанной полости.
Задняя подпорка, которая находится в месте перехода задней стенки в дно наружного слухового прохода латеральнее лицевого нерва, также должна быть удалена.
В диссекционной лаборатории выполняется мастоидэктомия с сохранением стенки слухового прохода. Удаление наковальни уменьшает вероятность травмы цепи слуховых косточек, обеспечивая как безопасность, так и скорость выполнения операции. Барабанная струна приносится в жертву, и задняя стенка наружного слухового прохода понижается до уровня фаллопиевого канала («лицевая шпора»), улучшая обзор барабанного синуса и гипотимпанума.
В конце процедуры передняя эпитимпанальная полость выравнивается с мезотимпанумом, дно сосцевидной полости выравнивается с дном костного наружного слухового прохода. Иногда верхушка сосцевидного отростка распространяется ниже уровня костного канала, создавая риск формирования «раковины-ловушки». Для того, чтобы избежать этого эффекта, необходимо удалить клетки верхушки сосцевидного отростка кнаружи от борозды двубрюшной мышцы, что делает полость сосцевидного отростка менее глубокой.
Неудачная модифицированная радикальная мастоидэктомия отличается неполным удалением задней стенки канала, верхней стенки, высоким лицевым гребнем и неадекватной меатопластикой.
а - Полость сосцевидного отростка после операции по Bondy,
в которой удалена стенка наружного слухового прохода, но сохранены барабанная перепонка и слуховые косточки.
б - Полость сосцевидного отростка после модифицированной радикальной операции.
В отличие от рисунка а, барабанная перепонка удалена, и стенка слухового прохода снижена до вертикального сегмента лицевого нерва.
Также выполнено еще большее сглаживание краев операционной полости, в особенности в передне-верхней и задненижней ее частях.
Цепь слуховых косточек оставлена для ориентировки.
