а) Установка височной кости для диссекции. Лаборатория для диссекции височной кости должна представлять собой комфортное рабочее пространство, легкое в обращении и уборке, позволяющее проводить частые диссекции. В идеале, оборудование внутри лаборатории должно быть максимально приближено к операционной, чтобы приобретаемые навыки соответствовали реальному хирургическому опыту.
Помещение должно хорошо проветриваться и освещаться, в нем должны быть раковины для мытья оборудования. Для проведения диссекции может быть использована любая плоская поверхность. Специально сконструированные столы обеспечивают такие удобства, как встроенные электроаспиратор и ирригатор, электрические розетки, места для хранения. Комфортный стул с возможностью настройки улучшает эргономику диссекционного рабочего места, которое, как и в операционной, позволяет работать длительное время без утомления. Всегда должны быть доступны персональные средства защиты: халаты, маски и перчатки.
Для фиксации во время диссекции необходим держатель височной кости. Подвижный в нескольких плоскостях держатель предпочтительнее, чем стационарный, так как он лучше воссоздает условия реальной операционной.
По сравнению с операционной, в комнате для диссекции необходимы некоторые дополнительные инструменты. Для удаления мягких тканей перед диссекцией удобны элеваторы для надкостницы, диссекционные ножницы и скальпели. Также необходимы инструменты для среднего уха, элеваторы для кожи наружного слухового прохода, щипцы-аллигаторы, микроножницы. Наконец для диссекции необходим набор наконечников разных размеров для аспирации и ирригации.
Установка для диссекции височной кости в Мичиганском институте уха,
оснащенная микроскопом с блоком наблюдения и видеомонитором, электрической отохирургической дрелью,
держателем височной кости и набором инструментов.
б) Операционный микроскоп. Carl Zeiss Inc (Оберкохен, Германия), работая совместно с врачом Horst Wullstein, представили свой первый операционный микроскоп для отохирургии в конце 1950-х годов. Вскоре доктора Shambaugh и Kinney привезли первые операционные микроскопы в США и популяризовали их использование вместе со многими другими отохирургами. С 1960-х годов операционные микроскопы стали неотъемлемой частью хирургии уха. Микроскоп обеспечивает регулируемое увеличение, стереоскопическое поле зрения с соосным освещением, а также защищает глаза во время диссекции.
Такие современные удобства, как видеокамеры и дополнительные окуляры, расширяющие возможности использования микроскопа в обучении, по большей части были результатом деятельности инженерного гения Jack Urban, который работал с докторами Howard и William House. Крупные напольные микроскопы, которые используются в операционной, не очень подходят для лаборатории. Многие производители предлагают модели микроскопов, которые могут прикрепляться к рабочему столу. Выбранный микроскоп должен обеспечивать яркое освещение, несколько вариантов увеличения, настраиваемые окуляры. Окуляры должны иметь настройку межзрачкового расстояния и диоптрийную коррекцию.
В качестве опции могут быть добавлены сменные объективы с различными фокусными расстояниями или системы с плавно изменяемым фокусным расстоянием, а также светоделители для размещения головки для программирования в режиме обучения или камеры.
Окуляры вносят вклад в общее увеличение и компенсируют различия в остроте зрения у оперирующего. Чрезвычайно важно, чтобы окуляры были правильно настроены и затем зафиксированы. Неправильная настройка окуляров — основная причина усталости глаз, потери конвергенции, необходимости излишне частой подстройки фокуса. Несмотря на то, что окуляры имеют большой диапазон диоптрийной коррекции, хирург страдающий астигматизмом должен надевать очки при пользовании микроскопом.
Для того, чтобы добиться парфокального видения, необходимо выполнить следующие действия:
1. Обеспечить устойчивое положение микроскопа на ровной поверхности.
2. Нарисовать значок (#) на листе белой бумаги в качестве объекта для фокусировки.
3. Убедиться, что окуляры вставлены до конца и метки диоптрийной коррекции установлены на 0.
4. Сфокусировать микроскоп на значке при установленном на максимум увеличении. Необходимо использовать ручки тонкой подстройки фокуса. Когда настройка закончена, затяните все ручки фиксации микроскопа, чтобы быть уверенным, что микроскоп останется неподвижным и фокусировка не изменится.
5. Осторожно, стараясь не сбить фокусировку, изменить увеличение микроскопа на наименьшее.
6. Закрыв один глаз, подстроить окуляр до достижения наилучшей картины. Когда оба окуляра будут настроены таким образом, зафиксировать их положение и запомнить настройки для правого и левого глаза на будущее.
7. Настроить межзрачковое расстояние окуляров до достижения конвергенции.
8. Чтобы убедиться, что микроскоп настроен парфокально, повращайте ручку изменений увеличения, смотря на объект через окуляры.
Помимо бора в лаборатории может понадобиться целый набор инструментов,
включающий обычные ирригаторы и ирригаторы-аспираторы, щипцы, рукоятки для скальпелей, периостальные элеваторы,
набор различных отохирургических крючков, кюреток, микроножниц и щипчиков.
в) Моторная система и наконечники. Бор является важным инструментом для диссекции височной кости. Два одинаково важных фактора, моторная система и наконечники, определяют насколько легко и безопасно будет удаляться кость. Современные высокоскоростные отохирургические боры позволяют работать быстро, безопасно и относительно легко. В операционных используются и пневматические и электрические системы, каждая из них имеет свои преимущества и сторонников. В идеале, бор должен быть легким, удобно лежать в руке, обеспечивать высокую скорость и мощность с минимальным крутящим моментом при начале и прекращении сверления. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы у моторной системы была возможность изменения направления вращения.
Пневматические дрели традиционно являются наиболее мощными и высокоскоростными, что позволяет быстрее удалять кость. Основными недостатками являются необходимость специальных линий высокого давления в операционной (или баллонов со сжатым воздухом), большая толщина подводящего шланга, а также сильный шум при работе устройства. Электрические моторные системы быстрее готовятся к началу работы, имеют более тонкий подводящий шнур, менее шумные, работают от доступной электрической розетки. Ограничивающими факторами электрических боров являются меньшая скорость и крутящий момент, что приводит к менее эффективному удалению кости. Кроме того, рукоятка бора имеет тенденцию к нагреву при длительном использовании, что еще больше затрудняет диссекцию из-за необходимости делать паузы для остывания бора.
Последние достижения в конструкции электрических боров позволяют преодолевать эти ограничения. В настоящее время доступны электрические отохирургические боры, способные достигать скорости и крутящего момента, приближающихся к таковым пневматических боров. Такие новинки, как боры с системой водного охлаждения, позволяют непрерывно работать в течение продолжительного времени без перегрева.
Отохирургическая дрель — это практичный инструмент для диссекции кости с миллиметровой точностью, без повреждения чувствительных подлежащих структур. Параметры, которые можно изменять во время сверления, включают размер и тип сверла, скорость, направление и давление. Специфика использования каждого из этих факторов будет обсуждаться ниже, однако об общих правилах будет сказано здесь. В результате работы в диссекционной лаборатории должно быть достигнуто полное понимание всех этих факторов.
Большой бор соприкасается с большей по площади поверхностью, чем маленький бор. Поэтому крупные боры более эффективно удаляют кость. Кроме того, большая площадь контакта распределяет давление от кончика бора, тем самым уменьшая вероятность глубокого проникновения бора и повреждения подлежащих структур. Поэтому крупные боры не только более эффективны, но более «безопасны», и, следовательно, они должны использоваться при любой возможности. Опасность больших боров связана с тем, что они ограничивают обзор, а также с возможностью непреднамеренного касания бором какой-либо поверхности. С накоплением опыта большие боры могут использоваться все чаще.
В настоящее время доступны режущие, алмазные и так называемые «обдирочные» алмазные боры. Режущие боры обеспечивают наиболее высокую скорость удаления кости, но повышают вероятность повреждения мягких тканей и перелома тонкой кости. Строение наконечника режущего бора имеет важное значение; существует оптимальное расстояние между режущими кромками, позволяющее производить безопасную резку без закупорки бороздок костной стружкой. Алмазные боры имеют несколько вариантов использования. Их основная функция заключается в удалении кости вблизи структур, требующих осторожного обращения, таких, как сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка или лицевой нерв. Также они могут использоваться для выравнивания и сглаживания костных поверхностей после работы режущим бором.
Дополнительный вариант использования — остановка костных кровотечений, которая достигается мягким давящим воздействием при минимальном или даже отсутствующем орошении. При определенном умении данный способ позволяет эффективно останавливать кровотечения из некрупных сосудов височной кости. Алмазные боры требуют несколько большей ирригации, чем режущие боры. Ирригация охлаждает кость и бор, предотвращая горение тканей; без достаточной ирригации алмазный бор быстро забивается костной стружкой, эффективность его использования значительно падает. Третий тип наконечника, грубый режущий алмазный бор, содержит в себе крупные частицы алмазного камня. Обладая легкостью удаления кости режущего бора и относительной безопасностью алмазного бора, этот наконечник может быть использован в промежуточных целях.
Скорость вращения бора также является важным фактором. Высокая скорость приводит к более эффективному удалению кости при меньшем давлении и, следовательно, к меньшей усталости хирурга. Высокая скорость также повышает вероятность «убегания» бора с последующим непреднамеренным удалением кости и возможной травмой. Меньшие скорости приводят к улучшению контроля, но с меньшей эффективностью сверления и большим давлением на бор, что потенциально повышает усталость хирурга. Общее правило: малые скорости лучше всего использовать для окончательного удаления кости над деликатными анатомическими структурами, а также в условиях ограниченного пространства.
Микроскоп для диссекции височной кости Leica, снабженный окуляром-шпионом и видеокамерой.
Отохирургическая дрель Hall Linvatec с источником питания.
Эта электрическая дрель обеспечивает максимальную скорость 80000 оборотов в минуту и имеет уникальную систему водяного охлаждения.
Отохирургические боры доступны в различных модификациях и размерах.
Бор слева—режущий. Посередине—режущий алмазный бор (обратите внимание на грубую текстуру).
Бор справа—алмазный.
