Закрытые травмы заднего отрезка глаза. Частота, механизмы развития
Механизм повреждения структур заднего отрезка глаза при контузионных травмах может быть различным. Тяжесть повреждения значительно варьирует от самоотграниченного периферического сотрясения сетчатки до угрожающей зрению отслойки сетчатки. Витреоретинальные взаимоотношения играют определяющую роль в патофизиологии большинства повреждений сетчатки. Отслойка сетчатки зачастую становится закономерным результатом травматического разрыва плоской части цилиарного тела, отрыва основания стекловидного тела или сетчатки.
На нашем сайте будут рассмотрены эпидемиология, патофизиология, диагностика и лечение контузий заднего отрезка глаза. Многие из патологических состояний, описываемых здесь, могут также наблюдаться при открытой травме глаза, однако в этих случаях устранение проникающего ранения является первостепенной по важности задачей лечения. Лечением повреждений заднего отрезка глаза, сопровождающих закрытую или открытую травму, обычно должен заниматься витреоретинальный хирург.
Большинство сведений об эпидемиологии повреждений заднего отрезка глаза при контузиях касается травматической отслойки сетчатки, которая по сути представляет собой окончательный результат большинства травм заднего отрезка глаза. Травматическая отслойка сетчатки составляет от 10% до 19% всех случаев отслоек сетчатки на факичных глазах. Замечено, что отслойки сетчатки на факичных глазах отличаются бимодальным распределением и имеют ряд клинических особенностей.
1. Наибольшая частота травм отмечается в молодом возрасте (20—29 лет).
2. 80% травматических отслоек сетчатки возникает в возрастной группе до 40 лет.
3. Частота возникновения травматических отслоек сетчатки у мужчин выше, чем у женщин (78% и 22%, соответственно).
4. Наибольшая частота возникновения нетравматических отслоек сетчатки отмечается в возрасте от 60 до 69 лет.
5. 75% нетравматических отслоек сетчатки возникает после 39 лет.
Хорошо известно, что повышенный риск возникновения нетравматической отслойки сетчатки имеют пациенты с миопией. Некоторые исследователи пришли к выводу, что миопия также является фактором риска возникновения травматической отслойки сетчатки, хотя авторы других работ не выявили подобной закономерности. В то время как 3% в общей популяции имеют миопию в 2,5 диоптрии и выше, 28% пациентов с травматическими отслойками имеют такую же степень близорукости. При условии, что частота травм глаза у миопов такая же, как у лиц с гиперметропией и эмметропией, частота травматической отслойки сетчатки у них в 9 раз выше.
У пациентов с диабетической ретинопатией и разрывами сетчатки травма — ведущая причина гемофтальма. Гемофтальм выявляется приблизительно в 19% всех случаев повреждений заднего отрезка глаза и чаще всего связан с контузиями (66%), пулевыми (25%) и проникающими (9%) ранениями. Травма является наиболее частой причиной односторонних гемофтальмов у пациентов до 40 лет, причем чаще они возникают у мужчин.
Травматические разрывы сосудистой оболочки наблюдаются в 4—10% контузий глазного яблока. Закрытые травмы глаза при дорожно-транспортных происшествиях, случаях насилия, занятиях спортом, наложении щипцов при родах, повреждениях пейнтбольными снарядами являются причинами разрывов сосудистой оболочки.
Патофизиология травм заднего отрезка глаза
Контузии глазного яблока вызывают деформацию нормальных анатомических структур, а также нарушают витреоретинальные взаимоотношения. Стекловидное тело наиболее плотно соединено с сетчаткой в области своего основания, более плотный витреум располагается по всей окружности у ora serrata. Прочное витреоретинальное соединение имеется также по ходу сосудов сетчатки и в области диска зрительного нерва. Гемофтальм возникает при тракциях или повреждении нормальных или патологически измененных сосудов сетчатки, часто в тот момент, когда происходит травматическая отслойка стекловидного тела. Сильные тракционные воздействия в области витреоретинального контакта могут привести к разрыву сосудов, а также к повреждению самой сетчатки (т. е. к макулярным разрывам).
Weidenthal и Schepens описали механизм формирования травматических разрывов сетчатки на свиных глазах на экспериментальной модели ранения дробью. Большинство периферических повреждений сетчатки возникали при быстром экваториальном распространении силовой волны, вызывающей растяжение и скручивание склеры, при этом стекловидное тело и сетчатка отрывались от подлежащего пигментного эпителия. Контузионная травма глаза может нарушить нормальные витреоретинальные взаимоотношения и вызвать отрыв сетчатки, гигантские и подковообразные разрывы сетчатки или разрывы непигментированного эпителия в области плоской части цилиарного тела. Разрывы непигментированного эпителия в области плоской части цилиарного тела нечасты и возникают при тракциях передних отделов основания стекловидного тела.
Когда тракционные силы тянут сетчатку от непигментированного эпителия плоской части цилиарного тела у ora serrata, чаще возникает отрыв сетчатки, чем ее разрывы. Стекловидное тело может остаться прикрепленным в случаях образования разрывов плоской части цилиарного тела и отрывов сетчатки.
Такие клинические варианты контузий более характерны для молодых пациентов, у которых отсутствуют предшествующие травме изменения стекловидного тела. Гигантские разрывы сетчатки формируются в тех случаях, когда на область витреоретинальной адгезии, расположенную кзади от ora serrata, воздействуют тракционные силы. Стекловидное тело остается прикрепленным у передней губы гигантского разрыва, тогда как задняя губа разрыва приобретает подвижность из-за происходящей отслойки задней части стекловидного тела. Подковообразные разрывы образуются, когда на фокальную область витреоретинальной адгезии начинает воздействовать тракционная сила со стороны окружающего отслоенного стекловидного тела. Этот клинический вариант контузии чаще возникает у пожилых пациентов, имеющих отслойку задней части стекловидного тела (задней гиалоидной мембраны).
Таким образом, можно сделать обобщение относительно возникновения отслойки сетчатки при травмах глаза. В большинстве случаев отрывы и гигантские разрывы сетчатки образуются при травмах, хотя иногда они встречаются вне связи с травмой. Отслойки сетчатки, вызванные верхними ее отрывами, разрывами в области плоской части цилиарного тела, отрывами основания стекловидного тела и некротическими разрывами в сетчатке, могут быть расценены как травматические даже в тех случаях, когда пациент не помнит или отрицает факт травмы. В противоположность этому, большинство случаев отслоек сетчатки с подковообразными разрывами не связано с травмами глаза.
Разрывы сосудистой оболочки возникают при воздействии контузионных сил на неэластичные структуры — мембрану Бруха и пигментный эпителий сетчатки, что вызывает разрывы этих тканей. Гистологически обнаруживаются неповрежденная сетчатка и разнообразные варианты субретинальных фиброглиальных рубцов.
