Фовеа является аваскулярной структурой, в ней имеется недостаток опорных элементов от внутренних слоев сетчатки. Контузия на глазу без предшествовавшей отслойки задней гиалоидной мембраны может привести к формированию полного макулярного разрыва в момент травмы.
Хотя механизм его возникновения понятен не вполне, предполагают, что основное значение имеют тракционное воздействие в области витреоретинального контакта во время экваториального распространения травмирующего воздействия на глазное яблоко и сотрясение заднего полюса глаза, что приводит к образованию отверстия.
Витреомакулярные тракции при отсроченной посттравматической отслойке задней гиалоидной мембраны могут приводить к образованию макулярного разрыва через дни и даже недели после травмы. Известны следующие причины макулярных разрывов:
1. контузии глаза;
2. электротравмы;
3. Nd: YAG лазерная коагуляция;
4. воздействие термального лазера.
В целом, травма является причиной формирования приблизительно 10% полных макулярных разрывов.
Обычно острые травматические макулярные разрывы имеют размер менее 1/2 диаметра диска зрительного нерва, однако хронические макулярные разрывы могут увеличиваться в размере. Разрывы могут быть круглыми или овальными по форме. Острота зрения обычно остается 0,05 (20/400) или выше. Только анамнез перенесенной травмы может указать на причину возникновения макулярных разрывов, поскольку клинически они неотличимы от более частых идиопатических макулярных разрывов.
Травматические макулярные разрывы различны по природе. Хорошо известны случаи их спонтанного закрытия с улучшением остроты зрения. Описаны небольшие группы наблюдений от 6 до 18 глаз, в которых спонтанное закрытие разрывов наблюдалось в 10—67%. Однако общую частоту этого явления невозможно определить без проведения исследований на значительном числе пациентов.
Тем не менее, при спонтанном закрытии макулярных разрывов отмечают общие клинические черты: маленький размер отверстия (0,1—0,2 диаметра диска), отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны, отсутствие субретинальной жидкости. По данным литературы, спонтанное закрытие возникает через 1 месяц в 35% и в течение последующих 9 месяцев — в остальных описанных случаях. При этом окончательная острота зрения составляла 0,5 (20/40) и выше в 55% и 0,2 (20/100) в 70%.
Хотя во многих случаях наблюдается спонтанное закрытие травматических макулярных разрывов, хирургическое лечение позволяет увеличить эту частоту. Однако противники хирургического лечения в раннем периоде после травмы аргументируют свой подход тем, что окончательная острота зрения у пациентов, которых лечили хирургически, и у тех, кого только наблюдали, не различается.
В то время как одни предлагают откладывать хирургическое лечение на несколько месяцев в ожидании спонтанного закрытия разрыва, другие офтальмологи ратуют за раннее хирургическое лечение в надежде на улучшение остроты зрения.
В таких случаях больным показана консультация витреоретинального хирурга. Устранение макулярного разрыва включает выполнение закрытой витреоэктомии с целью отслойки задней гиалоидной мембраны, жидкостно-газовой замены и длительной интраокулярной газовой тампонады. Анатомическое закрытие разрыва после витреоэктомии и газовой тампонады наблюдается в 93—100%. Окончательная острота зрения улучшается до 0,4 (20/50) и выше у 35—79% больных.
Клинический случай: травматический макулярный разрыв и разрыв сетчатки. 16-летняя девушка пострадала при игре в пейнтбол. Она получила удар пейнтбольным снарядом в нижнее веко левого глаза, что вызвало резкую боль и снижение остроты зрения. Исходная острота зрения левого глаза была 0,1 (20/200). При осмотре зрачок на левом глазу был расширен, на свет реагировал вяло, но относительной афферентной недостаточности не наблюдалось. Была выявлена гиперемия конъюнктивы, небольшая гифема, легкий травматический мидриаз. При обследовании заднего сегмента глаза обнаружены небольшое макулярное отверстие и большой нижний разрыв сетчатки с кровоизлиянием. Больной было выполнено экстрасклеральное пломбирование, закрытая витреоэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны, эндолазерная коагуляция и газовая интраокулярная тампонада C3F8. До и после хирургического лечения выполняли оптическую когерентную томографию заднего отрезка глаза, которая выявила закрытие макулярного разрыва. Несмотря на прекрасный анатомический результат, острота зрения осталась низкой — 0,1 (20/200).
