Обычными симптомами гемофтальма являются внезапное появление плавающих пятен или сетеобразных помутнений и снижение остроты зрения. Иногда пациенты буквально видят красные пятна. Когда кровоизлияние плотное или расположено в оптической зоне, даже небольшое количество излившейся крови может вызвать значительное снижение остроты зрения. Thompson и Stoessel определили на модели факичного глаза, что хотя 0,832 микролитра излившейся в стекловидное тело крови не вызывает снижения остроты зрения, 10 микролитров излившейся крови могут снизить зрение до движения руки у лица или ниже. Более того, острота зрения, определенная при освещении, становится значительно хуже при определении ее в темноте из-за выраженного светорассеяния внутри глаза.
Важно выяснить причину гемофтальма, так как от нее может зависеть и лечение. Наиболее частыми причинами травматического гемофтальма являются отслойка задней гиалоидной мембраны, отслойка сетчатки, разрывы сетчатки, а также ранее существовавшая пролиферативная диабетическая ретинопатия. Выявление гемофтальма у младенцев и маленьких детей должно вызывать подозрение у врача в отношении жестокого обращения с детьми. В таких случаях обязательно необходимо фотографировать выявленные повреждения и в дальнейшем проводить совместное с педиатром детальное обследование.
При остром гемофтальме наблюдается быстрое образование сгустка с четкими границами. Постепенно, начиная с первого дня возникновения кровоизлияния, кровь диффундирует через стекловидное тело. В глазах с разжиженным стекловидным телом или после перенесенной ранее витреоэктомии кровоизлияния в витреальную полость рассасываются быстрее, чем в глазах со структурированным стекловидным телом. Как только эритроциты подвергаются фагоцитозу, гемоглобин разлагается, и в течение 10 дней кровоизлияние приобретает желто-коричневый цвет.
Стекловидное тело у младенцев более плотное, чем у взрослых. Поэтому витреальные кровоизлияния у новорожденных могут локализоваться внутри Клокетова (Cloquet) канала и сохраняться длительное время, постепенно реабсорбируясь.
При плотных гемофтальмах, когда кровоизлияние не позволяет осмотреть сетчатку, ультразвуковое исследование может стать хорошей альтернативой. Эхография более эффективно позволяет установить наличие или отсутствие внутриглазных инородных тел, нарушение целостности оболочек глазного яблока или отслойку сетчатки. Незначительные или умеренно выраженные витреальные кровоизлияния при В-сканировании выглядят как подвижные включения легкой или умеренной эхоплотности, при А-сканировании дают пики низкой амплитуды. В то же время, обильные витреальные кровоизлияния визуализируются как плотные включения на В-скане и как пики высокой амплитуды на А-скане.
Если кровоизлияние отграничивается задней частью стекловидного тела, при эхоскопии сигналы повышенной рефлективности от этой области могут походить на отслоечный эхосигнал. Однако изменение формы эхосигнала при изменении положения головы пациента позволят дифференцировать это состояние от отслойки сетчатки. Ультразвуковое А- и В-сканирование у больных с плотным гемофтальмом позволяет эффективно диагностировать отслойку сетчатки, но эхоскопическое выявление разрывов сетчатки затруднительно. Rabinowitz обследовал пациентов с плотным гемофтальмом и сообщил, что все (100%) случаи отслойки сетчатки (30 глаз) были идентифицированы корректно при уровне ложноположительных результатов 18,9%, тогда как лишь 44% разрывов сетчатки были выявлены. В противоположность этому, Di Bernardo эхоскопически выявил 10 из 11 случаев (91%) небольших разрывов сетчатки, сочетающихся с витреальным кровоизлиянием.
Хотя результаты ультразвукового исследования в значительной мере зависят от опыта и умения врача, а их информативность ограничена, когда речь идет о небольших разрывах сетчатки, эхоскопия позволяет выявить серьезную патологию заднего отрезка глаза, диагностика которой иначе была бы невозможной до момента рассасывания гемофтальма или интраоперационного исследования.
При закрытых травмах глаза, сопровождающихся гемофтальмом, но без наличия разрывов сетчатки или ее отслойки, у пациентов может наблюдаться спонтанное рассасывание кровоизлияния.36 Таким больным показан постельный режим с возвышенным положением головы, который способствует осаждению кровоизлияния под воздействием силы тяжести. Повторный осмотр для контроля рассасывания кровоизлияния и возможного выявления отслойки сетчатки выполняют через 2 недели после первого. В настоящее время не доказана эффективность местного использования каких-либо препаратов при изолированных гемофтальмах.
У пациентов, ранее не имевших задней отслойки стекловидного тела, она обычно возникает через несколько недель после контузии. Это повышает риск последующего возникновения разрывов или отслойки сетчатки и делает необходимым наблюдение за такими пациентами. С учетом ограничения визуализации заднего отрезка глаза при офтальмоскопии лечащему офтальмологу приходится прибегать к повторным ультразвуковым исследованиям для выявления возможной патологии. Если гемофтальм не рассасывается в течение нескольких недель или есть подозрение на наличие другой сопутствующей патологии, показана консультация витреоретинального хирурга.
Витреоретинальные хирурги выполняют витреоэктомию при травматическом гемофтальме только в тех случаях, когда признаки его резорбции отсутствуют. В других случаях ограничиваются наблюдением и серией ультразвуковых исследований, а выполнение витреоэктомии откладывают в зависимости от остроты зрения и функционального состояния контрлатерального глаза. Обычно хирурги наблюдают пациентов по крайней мере в течение 2—3 недель до возникновения отслойки задней гиалоидной мембраны, а хирургическое вмешательство осуществляют, только если гемофтальм персистирует в течение 2—3 месяцев.
Если выявлены разрывы сетчатки и гемофтальм не позволяет выполнить барьерную лазеркоагуляцию, витреоэктомию производят в течение 2 недель после выявления патологии, чтобы не допустить развития отслойки сетчатки, которая обычно происходит в течение этого периода. При возникновении травматического гемофтальма у пациента, ранее перенесшего отслойку сетчатки на контрлатеральном глазу, необходимо рассмотреть вопрос о более ранних сроках выполнения витреоэктомии на травмированном глазу. При наличии отслойки сетчатки витреоэктомия должна быть выполнена в ранние сроки, обычно в течение 1 недели.
По данным литературы, витреоретинальные хирургические вмешательства при гемофтальме и сопутствующем разрыве сетчатки выполняются, в среднем, через 1,7 недели после выявления, а при наличии отслойки сетчатки — в течение 1 недели.
Дети раннего возраста, у которых имеется риск развития амблиопии, нуждаются в особом подходе. Крайне важно тщательно наблюдать такого ребенка до полного рассасывания гемофтальма либо, в противном случае, своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве. У маленьких детей депривационная амблиопия может возникать при наличии плотного гемофтальма в течение нескольких недель. По данным Mohney, в течение нескольких недель после выявления гемофтальма может возникнуть увеличение передне-заднего размера глаза (в среднем, на 3,45 мм по сравнению с непораженным). Такая асимметрия в передне-заднем размере глаза приводит к развитию анизометропии величиной до 11 диоптрий.
Детский возраст и плотный гемофтальм являются показаниями к более раннему выполнению витреоэктомии. У детей до 1 года миопическая анизометропия возникает чаще, чем у более старших пациентов. Обычно хирурги выполняют витреоэктомию таким пациентам в течение 3—4 недель от момента возникновения гемофтальма. В послеоперационном периоде дети нуждаются в тщательном наблюдении для выявления возможных сопутствующих повреждений, анизометропии, а также поздних посттравматических осложнений, таких как катаракта или глаукома, связанная с рецессией угла передней камеры.
Более того, таких пациентов следует активно лечить от амблиопии под контролем детского офтальмолога. У новорожденных, несмотря на своевременное выполнение хирургического вмешательства по удалению кровоизлияния, может развиться амблиопия.
Нерассосавшиеся кровоизлияния могут приводить к вторичным осложнениям, таким как глаукома, гемосидероз и пролиферативная витреоретинопатия. Вторичная открытоугольная глаукома при гемофтальме возникает при разрушении эритроцитов и может быть классифицирована на глаукому клеток-теней, гемолитическую и гемосиде-розную глаукому. Длительно существующий гемофтальм может также вызывать повреждение сетчатки посредством хронической интоксикации ионами железа. По данным Regnault, в исследовании с использованием радиомеченных атомов железа 60Fe, при введении гемоглобина или цельной крови в ткани глаза кролика атомы железа сохраняются в течение 2 месяцев после инъекции в 25 и 29%, соответственно.
Разрушение клеточных мембран эритроцитов также может приводить к состоянию, которое называют synchysis scintillans или cholesterolosis bulbi (лат.). Отложение окрашенных кристаллов холестерина может происходить в витреальной полости или в передней камере, но оно редко визуально заметно. Гемофтальм также может вызывать фиброваскулярную пролиферацию с развитием в последующем тракционной отслойки сетчатки, однако чаще это наблюдается при проникающих ранениях.
