Лечебная тактика при ранениях хрусталика. Рекомендации
Удаление поврежденного хрусталика А.В.Хватова рекомендовала при значительном выходе хрусталиковых масс в переднюю камеру, в то время как М.А.Пеньков и соавт. указывают на целесообразность одномоментного удаления травмированного хрусталика непосредственно при проведении ПХО, не дожидаясь его набухания. Е.И. Ковалевский и соавт. производили одномоментное удаление травмированного хрусталика в 70 % случаев через дополнительный роговичный разрез, в 30 % — через имеющуюся рану роговицы. М.М.Золотарева, И.И.Котлярова при наличии признаков инфекции считают целесообразной одновременную экстракцию набухающего хрусталика с удалением внутриглазных инородных тел.
Многочисленными исследователями было доказано отрицательное механическое и токсическое воздействие набухающих хрусталиковых масс на ткани глаза с формированием аутоаллергической реакции организма в ответ на резорбцию белка хрусталика.
Практическим подтверждением приведенных фактов является высокая эффективность раннего хирургического удаления набухающих катаракт, в показанных случаях, с одномоментной имплантацией ИОЛ у взрослых больных.
В то время как вопрос о ранних хирургических вмешательствах при набухающих катарактах у взрослых больных можно считать в принципе решенным, применительно к детскому возрасту он остается спорным. В связи с возможностью резорбции хрусталиковых масс, свойственной детскому организму, многие офтальмологи предпочитают хирургическому вмешательству консервативную рассасывающую терапию в течение довольно длительного времени, по мнению А.В.Хватовой, — до 12 мес после травмы. Показаниями для ургентных вмешательств автор полагает наличие таких осложнений набухающих катаракт, как факогенный иридоциклит, вторичная глаукома и дистрофии роговицы.
Вместе с тем рассасывание набухающего хрусталика протекает медленно и нередко осложняется противоположными процессами организации, приводящими к образованию стационарной полурассосавшейся катаракты, хирургическое удаление которой сопряжено с рядом технических трудностей. Не представляется возможным определить сроки полного рассасывания травмированного хрусталика, при этом не исключается также и развитие осложнений. Кроме того, в настоящее время нельзя согласиться с длительным периодом обскурации функционально сформировавшегося детского глаза, что, несомненно, отрицательно влияет на полноценное восстановление его функций и обусловливает развитие амблиопии.
Учитывая вышесказанное, консервативному рассасывающему лечению мы предпочли раннюю и одномоментную эвакуацию масс набухающих катаракт у детей хирургическим путем.
Под наблюдением было 133 ребенка с набухающими катарактами. Причиной набухания у подавляющего большинства (121) в 91 % случаев явилась механическая травма передней капсулы хрусталика и только у 12 (9,0 %) детей — контузия глазного яблока.
При изучении клинических проявлений мы разделили детей с набухающими катарактами в зависимости от срока давности на три группы: до 2 нед после травмы — 55 детей (41,4 % от общего числа наблюдавшихся), когда реализовывается процесс набухания хрусталика по Б.А.Токаревой; от 2 нед до 1 мес — 47 (35,3 %) детей, когда, по данным А.В.Хватовой, начинаются процессы рассасывания, и свыше 1 мес после травмы — 31 (23,3 %) ребенок, когда активный воспалительный процесс практически купирован и доминируют процессы резорбции.
Причиной направления в стационар детей 1-й группы явилась свежая сочетанная травма глаза, 2-й группы, как правило, — некупирующийся воспалительный процесс оболочек глазного яблока, 3-й группы — наличие воспалительного процесса и отсутствие эффекта от рассасывающей терапии, проводимой по месту жительства.
При набухающих катарактах у 144 (86,7 %) детей имелись небольшие (в среднем до 3 мм) раны — преимущественно роговицы. У части детей они были адаптированы. Это наблюдалось у трети детей уже в ранние сроки — до 2 нед после травмы. С увеличением давности травмы число детей с самостоятельным заживлением ран возрастало.
Повреждения радужки имелись в целом у 36,8 % детей с набухающими катарактами. Число таких повреждений росло с увеличением срока давности травмы — у 30,9 % детей 1-й группы, 38,3 % — 2-й, 45,2 % — детей 3-й группы. Повреждения радужки характеризовались как образованием колобом, мидриаза и иридодиализа, так и выпадением радужки в рану, что приводило к формированию передних синехий, наблюдавшихся уже в ранние (до 2 нед) сроки после травмы у 5,5 % детей. По мере увеличения давности травмы частота образования сращений радужки с рубцом роговицы возрастала до 19,1 % у детей 2-й группы и 29 % — 3-й группы. Помимо самой травмы, формированию этих сращений, по-видимому, способствовали отсутствие оказания ПХО по месту жительства в ряде случаев, а также, несомненно, как уже было указано ранее, несовершенство техники вправления выпавшей радужки.
Обращало внимание то, что при относительно небольших размерах ран роговицы нередко наблюдалось обширное вскрытие передней капсулы хрусталика, что, по-видимому, помимо анатомических особенностей капсулы в детском возрасте, можно объяснить хаотическими ее разрывами в ответ на повреждение недостаточно острым предметом, а также увеличением разрывов при набухании хрусталика вследствие возрастания его объема.
Почти у всех детей (97,0 %) набухающий хрусталик занимал правильное положение, и цинновы связки его не были нарушены. Лишь в 3 % случаев имелась сублюксация хрусталика. Кровоизлияния, в основном в стекловидное тело, наблюдались преимущественно у детей, поступивших в ранние сроки после травмы.
Внутриглазные инородные тела имелись в 25,6 % случаев. Анализ клиники и способов удаления инородных тел будет приведен в следующей главе.
Выраженная воспалительная реакция глаза в ранние сроки после травмы наблюдалась у всех больных 1-й группы, у 87,3 % из них отмечен иридоциклит, а у 12,7 % — явления эндофтальмита. По мере увеличения срока травмы — от 2 нед до 1 мес, воспалительные явления несколько стихали и были выявлены в 68,1 % случаев. В сроки свыше месяца после травмы явления иридоциклита продолжали оставаться в 41,9 % случаев, у одного ребенка образовался абсцесс хрусталика.
Нарушение регуляции офтальмотонуса было отмечено в 18,8 % случаев, преимущественно в ранние сроки — до 2 нед после травмы. При этом гипотония имелась у 18,2 %, гипертензия — у 10,6 % больных. Гипотония, обусловленная нарушением целости оболочек глаза и выраженным воспалительным процессом, отмечена лишь в 2,1 % случаев, а доминирующим в 8,5 % характером нарушения ВГД являлась гипертензия глаза. В сроки свыше месяца после травмы уровень ВГД не опускался ниже нормы. В эти сроки наблюдалась некоторая стабильность в проявлении внутриглазной гипертензии, которая диагностирована у 9,7 % больных данной группы.
Острота зрения у всех больных в результате перенесенной травмы была резко снижена. При этом у 88,7 % она была понижена до светоощущения, из них в 27,8 % случаев имелась неправильная, а в 60,9 % правильная проекция света. У 11,3 % сохранилось небольшое форменное зрение.
При анализе показателей состояния остроты зрения в динамике раневого процесса обращает внимание то, что по мере увеличения давности травмы уменьшалось число детей с неправильным светоощущением (34,5— 25,5—19,4 %). По-видимому, в ранние после травмы сроки в связи с психологическим стрессовым и болевым фактором ребенку было трудно адекватно оценить свое светоощущение. По мере стихания воспалительного процесса ответы становились более адекватными. Следует также отметить, что по мере увеличения срока травмы уменьшалось и число детей с форменным зрением, что можно объяснить быстрым помутнением набухающего хрусталика.
Оказание хирургической помощи детям с набухающими катарактами осуществлялось в соответствии с принципиальной установкой, описанной ранее, — путем одномоментного комплексного вмешательства на всех травмированных структурах. При этом в ходе проведения операции сохранилась та же разработанная нами последовательность манипуляций: вмешательство на выпавших оболочках глаза, герметизация ран наружных оболочек, удаление набухающего хрусталика, закрытая витрэктомия, при показаниях — имплантация ИОЛ.
Вправление выпавших оболочек производили у детей с ранними сроками ранения в соответствии с методиками, описанными ранее.
Наложение швов на проникающие раны роговицы и склеры осуществляли практически лишь у больных 1-й группы в ранние сроки после травмы. Тектоническая корнеосклеропластика по методу Н.А.Пучковской успешно применена нами в 16,4 % случаев в связи с недостаточной адаптацией ран после шовной фиксации. Как правило, это были ранения, полученные тупым большим предметом (стрела, палка и др.).
В качестве подтверждения эффективности данной методики приводим наблюдение.
Ребенок К., 14 лет, поступил в детское отделение института после проникающего ранения и ПХО, с рубцом роговицы, набухающей катарактой, гнойным иридоциклитом. Острота зрения — светоощущение с правильной проекцией света. Травму получил проволокой 1,5 мес назад. Произведена операция — факоаспирация набухающей катаракты, вторичная хирургическая обработка раны роговицы, тектоническая поверхностная кератопластика (в связи с недостаточной адаптацией рубца) по Н.А.Пучковской. При выписке — явления иридоциклита купированы. Поверхностный трансплантат полупрозрачен, покрывает область рубца. Передняя камера равномерная, зрачок оптически пустой. Улавливается розовый рефлекс с глазного дна. Острота зрения повысилась до 0,17 с афакиче-ской коррекцией. Через месяц после операции поверхностный трансплантат был удален. В отдаленные сроки наблюдения через 1 год и 10 мес — острота зрения травмированного глаза повысилась до 0,5 с афакической коррекцией.
Разъединение передних синехий старались произвести по возможности у всех больных до удаления хрусталика. При этом пользовались вискоэластиком, шпателем, цистотомом на ирригации либо ножницами Ваннаса, расширяя при необходимости разрез в лимбе. После синехиотомии переходили к экстракции набухающего хрусталика.
Удаление набухающего хрусталика у всех больных производили лимбальным подходом, который, по нашему мнению, является оптимальным по следующим причинам:
1) в связи с небольшими размерами роговичных ранений удаление хрусталика через рану роговицы может вызвать дополнительную травматизацию последней, нарушить имеющуюся самостоятельную адаптацию краев раны либо потребовать расширения раны;
2) подход через плоскую часть цилиарного тела нежелателен при имеющемся иридоциклите, поскольку связан с дополнительной травмой цилиарного тела и затруднителен при гипотонии глаза, а также неоправдан при необходимости расширения разреза для производства дополнительных вмешательств (рассечения синехий, иридопластики, удаления внутриглазных инородных тел и т.д.), и главное — не показан, по нашему мнению, в связи с необходимостью сохранения задней капсулы хрусталика как барьера, разграничивающего передний и задний отделы глаза, при проведении вмешательств на переднем отделе на фоне воспалительного процесса оболочек глаза.
Удаление набухающего хрусталика производилось нами, как правило (90,2 % случаев), методом ирригации-аспирации различными устройствами — факоэмульсификатором, ирригационно-аспирационной системой и канюлями. В 9,8 % случаев при выраженной сублюксации хрусталика, разрушении задней капсулы и смешивании масс со стекловидным телом удаление последних осуществляли витреотомом, используя также лимбальный подход.
Произведение передней капсулотомии при набухающих катарактах сопряжено с рядом сложностей. Вызвано это прежде всего тем, что передняя капсула уже вскрыта и, как правило, по краю дефекта капсулы успевают сформироваться сращения с радужкой. При этом под радужкой образуются скопления хрусталико-вых масс, удалить которые в дальнейшем без разъединения задних синехий и вскрытия в этой зоне передней капсулы не представляется возможным. Кроме того, в случае активной резорбции масс образуются сращения краев дефекта передней капсулы с задней с образованием капсулярных карманов. Массы хрусталика в таких капсулярных карманах не подвергаются самостоятельной резорбции и хирургическое удаление их возможно только после разъединения капсулярных сращений со стороны передней капсулы. При этом, естественно, возможно вскрытие задней капсулы, особенно при выраженной резорбции масс и уменьшении переднезаднего размера хрусталика.
Поэтому переднюю капсулотомию выполняли либо с помощью цистотома на ирригации, либо после введения в переднюю камеру вискоэластика. Вначале стремились к разъединению задних синехий, используя микрошпатель либо тупую часть цистотома, после чего приступали к вскрытию сохранившейся целой части передней капсулы. Переднюю капсулу старались вскрыть на возможно большем протяжении, чтобы обеспечить условия для максимального удаления масс и впоследствии предотвратить формирование капсулярных карманов. Использование цистотома на ирригации и вискоэластика значительно облегчало проведение манипуляций, так как поддерживалась постоянная глубина передней камеры, а ток жидкости и дополнительные фракционые инъекции вискоэластика в отдельных случаях позволяли оттеснить заднюю капсулу от передней. При этом стремились к максимальному удалению набухающих хрусталиковых масс, пользуясь для этого различными наконечниками факоэмульсификатора и канюлями.
После удаления масс оценивали состояние задней капсулы. Оказалось, что в 64,7% случаев целостность задней капсулы была сохранена. Выявились также такие закономерности: по мере увеличения срока давности травмы увеличивалась частота сохранения целостности задней капсулы (45,4—76,6—80,7% соответственно выделенным группам). При сравнительном статистическом анализе частоты сохранения целостности задней капсулы в сроки до 2 нед после травмы (45,4±6,8 %) и до месяца (76,6±6,2%) разность между ними составила 31,2±9,2 %, что указывает на высокую степень достоверности. С увеличением срока давности травмы увеличивалась также частота частичного либо полного помутнения капсулы (10,9-21,3-32,3 %).
Нарушение целостности задней капсулы отмечено в 35,3 % случаев. При этом число детей с небольшими дырчатыми дефектами капсулы сокращалось с увеличением срока давности травмы (25,2—12,8—6,4%), частота вскрытия задней капсулы в ходе выполнения операции также снижалась по мере увеличения срока травмы (25,5—4,3—3,1%), тогда как случаи разрушения задней капсулы встречались почти одинаково часто (3,6-6,4-3,2%).
Полученные нами данные по своей закономерности свидетельствуют о возможном закрытии небольших дырчатых дефектов задней капсулы с образованием помутнений в области дефекта либо всей капсулы. По мере закрытия такого дефекта, надо полагать, повышается плотность задней капсулы, что предотвращает вскрытие ее во время операции.
Передняя витрэктомия осуществлялась в случаях повреждения задней капсулы и пограничной мембраны стекловидного тела, при выпадении стекловидного тела в переднюю камеру и в лимбальный разрез. Витрэктомия чаще производилась у детей, оперированных в ранние сроки после травмы.
Следует отметить, что по сравнению с выпадением стекловидного тела повреждение задней капсулы встречалось чаще — 35,3 % против 22,5 %, чему способствовал разработаный нами этапный подход для удаления масс набухающего хрусталика при подозрении на разрыв задней капсулы. Он заключался в последовательности удаления масс — в первую очередь аспирировались массы вне «опасной» зоны, затем приближаясь к ней, и в последнюю очередь удалялись массы, лежащие над участком предполагаемого дефекта капсулы. Пользуясь таким подходом, нам удалось избежать выпадения стекловидного тела при наличии дефекта задней капсулы у 17 пациентов.
