Микрохирургия проникающих травм глаза у детей. Рекомендации
В своей хирургической деятельности при выполнении ПХО проникающих повреждений мы руководствовались принципом целесообразности одноразового и исчерпывающего вмешательства. Поэтому говорить, по-видимому, следует о первичной реконструктивной хирургической обработке (ПРХО). При ПРХО проникающих ранений мы соблюдали следующую последовательность манипуляций:
• туалет и вправление выпавших оболочек, при показаниях — иридопластика доступом через рану роговицы;
• наложение швов на раны роговицы и склеры;
• удаление травмированного хрусталика дополнительным разрезом через лимб, при необходимости — с переходом на закрытую витрэктомию этим же доступом; • по показаниям — имплантация ИОЛ.
Таким образом, всем больным производилась исчерпывающая ПРХО, включающая, кроме наложения швов на роговицу и склеру, иридопластику, переднюю витрэктомию, удаление травмированного хрусталика, крови из передней камеры и стекловидного тела, внутриглазных инородных тел, при показаниях — тектоническую поверхностную и сквозную корнеосклеропластику и имплантацию ИОЛ.
Комплекс вмешательств определялся характером повреждения и, естественно, был различным в зависимости от характера и степени тяжести травмы.
Согласно разработанному тактическому подходу, оперативное вмешательство начинали с ревизии выпавших оболочек, которые обрабатывали раствором антибиотика и тщательно, с помощью микропинцета и шпателя, освобождали от покрывавших их экссудата, слизи, организовавшихся пленок, крови и т.д., после чего выпавшую радужку вправляли в переднюю камеру шпателем, в последние годы с помощью вискоэластика, либо собственным оригинальным методом «шовного» направления, описанным ниже.
При наличии разрывов радужной оболочки выполняли иридопластику путем наложения синтетических швов 10/0 на атравматичной игле, подходом через рану роговицы благодаря большим ее размерам. Такой подход, с нашей точки зрения, весьма целесообразен и удобен, поскольку является кратчайшим, а разрывы радужки обычно располагаются непосредственно под раной роговицы. Другой подход — дополнительный разрез в лимбе может быть неоправданно большим и способствовать дополнительной травматизации пострадавшего глаза.
После восстановления целостности ирис-диафрагмы травмированную радужку вправляли в переднюю камеру и одновременно промывали последнюю раствором Рингера—Локка с добавлением ацетилхолина либо мезатона в зависимости от локализации раны (при центральных ранениях стремились к расширению зрачка, при периферических — к его сужению) с целью предотвращения развития передних синехий.
Следующим этапом было наложение швов на рану роговицы и склеры. Обычно это были узловатые либо Х-образные швы из монофила 8/0 и 10/0. Непрерывные швы практически не накладывались, учитывая беспокойное поведение детей в послеоперационом периоде. После восстановления герметичности передней камеры, в случаях ранения хрусталика, его удаляли, пользуясь ирригационно-аспирационной системой, факоэмульсификатором либо спаренной канюлей с максимальным сохранением целостности задней его капсулы. Травмированный хрусталик удаляли лишь в тех случаях, когда имелось выраженное повреждение его капсулы с выхождением масс в переднюю камеру.
При сохранении целостности капсулы удаление травматической катаракты откладывали на более отдаленный период. В данных ситуациях, с нашей точки зрения, предпочтительнее является лимбальный подход к хрусталику, который предотвращает дополнительную травму роговицы и удобен для манипуляций в передней камере, при необходимости позволяет перейти на закрытую витрэктомию и требует, учитывая мягкую консистенцию хрусталика в детском возрасте, небольших дополнительных разрезов (1 — 3 мм).
При повреждении задней капсулы, выпадении стекловидного тела, наличии в нем экссудата либо кровоизлияний этим же доступом без увеличения разреза выполняли закрытую витрэктомию передней трети стекловидного тела витреотомом. Одновременно, согласно результатам рентгенлокализации, удаляли и внутриглазные инородные тела.
При недостаточной адаптации раны, рваных, сдавленных ее краях, в ряде случаев из-за инфицирования ран роговицы на заключительном этапе операции производили укрепляющую корнеосклеропластику по методу Н.А.Пучковской. У одного ребенка при сквозном дефекте ткани роговицы в комплекс ПРХО была включена сквозная аллокератопластика.
Всем больным 1-й группы проводили шовную фиксацию ран роговицы и склеры, а у 28,6 % — кроме этого — тектоническую корнеосклеропластику, у 66,7 % детей вправлялись выпавшие оболочки, у 14,3 % — выполнялась иридопластика, у 54,8 % — аспирация набухающего хрусталика, у 26,2 % — передняя витрэктомия; у 25,0 % — удаление инородных тел и у 11,9 % — организовавшейся гифемы.
У больных 2-й группы комплекс хирургических вмешательств отличался от таковых, проведенных в 1-й группе, поскольку в значительном числе случаев раны роговицы были адаптированы самостоятельно либо с помощью швов, наложенных ранее по месту жительства, шовная их фиксация потребовалась только в 19,0 % и тектоническая корнеосклеропластика — в 11,6 % случаев. Несмотря на, казалось бы, малые размеры оболочек глаза, у всех больных имелось повреждение хрусталика.
Поэтому через дополнительный разрез в лимбе осуществлялась аспирация травмированного и набухающего хрусталика. При этом у 5 % больных производилась иридопластика, у 22,3 % — передняя витрэктомия и удаление внутриглазных инородных тел, а у 14,9 % — представилась возможность одновременно имплантировать искусственный хрусталик. Более подробный анализ раннего хирургического удаления набухающих катаракт с одновременной имплантацией ИОЛ и способов удаления внутриглазных инородных тел будет дан в последующих разделах.
