Лечение последствий проникающих ран глаз у детей. Рекомендации
Значительная частота и большой удельный вес повреждений органа зрения в общей патологии глаз у детей, разнообразие клинических проявлений и не всегда благоприятные исходы лечения, развитие инвалидности вследствие ранения глаз в детском возрасте диктуют необходимость поиска новых методик восстановительного хирургического лечения тяжелых последствий травм глаза у детей.
Выраженные повреждения различных тканей, разнообразие патологий, разная степень функциональных нарушений обусловили отсутствие единых рекомендаций, касающихся тактики лечения детей с исходами тяжелых сочетанных травм переднего отдела глаза.
При всем многообразии патологии и проводимых вмешательств Ю.А. Марышев и С.А. Пеец выделили некоторые общие направления в тактике лечения детей с последствиями проникающих ранений глазного яблока.
Авторы выделили 3 группы: в 1-ю вошли дети с ограниченными периферическими рубцами роговицы, сохранившейся передней камерой и травматическими катарактами при возможности расширения зрачка миостиками; во 2-ю группу были отнесены дети с обширными роговично-склеральными рубцами, сращенными с радужкой, заращениями зрачка, мелкой передней камерой, полурассосавшимися катарактами, швартообразованием, умеренной гипотонией, хроническим воспалительным процессом; в 3-ю группу вошли дети с тяжелой посттравматической патологией переднего отдела глаза, сочетавшейся с отслойкой сетчатки, уменьшением передне-заднего отдела глаза, признаками симпатического раздражения.
В соответствии с данной классификацией авторы предложили разработанную ими тактику лечения: одномоментные операции по устранению травматической катаракты с последующей контактной или интраокулярной коррекцией для детей 1-й группы; плановые многоэтапные восстановительные реконструктивные операции для больных 2-й группы и энуклеацию либо сохранение глаза при успешной ликвидации воспаления для 3-й группы.
Б.М. Рафиков и соавт. при последствиях проникающих ранений глаза у детей выделили ургентные и плановые реконструктивные вмешательства. Показаниями для проведения ургентных операций автор считал вторичную глаукому, дистрофические изменения роговицы, хронический воспалительный процесс; плановые операции производились при нарушении прозрачности преломляющих сред, нарушении анатомических взаимоотношений между тканями, обострении хронического воспалительного процесса.
До настоящего времени в литературе не сформировалось единого мнения относительно одномоментной либо многоэтапной реконструкции при тяжелой посттравматической патологии переднего отдела глаза в детском возрасте.
Многие хирурги, работавшие в этом направлении, считают более результативным многоэтапное хирургическое лечение детей с последствиями проникающих ранений глаз. На первом этапе авторы полагают целесообразным восстанавливать анатомические соотношения в травмированном глазу путем устранения спаек и формирования передней камеры. По мнению авторов, при ограниченном объеме вмешательств удается быстро купировать воспалительный процесс и самое главное — избежать рецидива синехий.
При этом предварительное формирование передней камеры приводит к стойкому покрытию Рубцовых поверхностей эндотелием, облегчая тем самым последующие манипуляции. Следующим этапом проводятся реконструктивные вмешательства на роговице, радужке, хрусталике, стекловидном теле.
По мнению авторов, обширная посттравматическая патология роговицы, локализация рубцов в оптической зоне, массивные сращения между тканями в ряде случаев могут вынудить хирурга отложить оперативное вмешательство либо ограничиться неполным объемом его проведения до выхода больного из детского возраста.
С представленными доводами трудно не согласиться, учитывая склонность к повышенному рубцеванию, характерную для детского возраста. Однако при современном уровне офтальмохирургии вряд ли можно считать целесообразным 2-разовое оперативное вмешательство и обусловленый этим двойной наркоз с возможным возникновением стрессовой реакции ребенка, с излишней потерей эндотелиальных клеток на каждом этапе операции. Следует также учитывать и вероятность развития амблиопии, особенно у детей младшего возраста.
По нашему мнению, предпочтительными в детском возрасте при сочетанных проникающих травмах являются одномоментные комплексные оптико-реконструктивные операции. При проведении таких комплексных вмешательств мы придерживались следующих основополагающих принципов:
• одновременное вмешательство на всех травмированных структурах;
• восстановление нормальных анатомо-топографических соотношений тканей;
• восстановление прозрачности преломляющих сред.
Чаще — 83,9 % больных — производилась экстракция травматических катаракт в сочетании с иридопластикой (31,1 %), сине-хиотомией (23,8 %), имплантацией ИОЛ (37,3 %), витрэктомией (16,2 %), удалением внутриглазных инородных тел (13,0 %). Кератопластика при сочетанных травмах переднего отдела глаза произведена нами в 20,7 % случаев, при этом преобладала (14,2 %) сквозная кератопластика.
При сравнении объема проведенных хирургических вмешательств в зависимости от вида травмы — проникающие ранения либо контузии глаза, видно, что при контузиях перечень реконструктивных вмешательств был значительно уже и ограничивался в основном экстракцией катаракты, имплантацией ИОЛ, иридопластикой и передней витрэктомией. При проникающих ранениях комплекс реконструктивных вмешательств дополнялся производством керато- и склеропластики, синехиотомии, удалением инородных тел, кист радужки.
По частоте производимых вмешательств при любом виде травмы первое место занимала экстракция катаракты — при контузионных поражениях она выполнялась несколько чаще, чем при проникающих ранениях (91,7 % против 82,5 %). Имплантацию ИОЛ у детей, перенесших контузии глаза, производили значительно чаще, чем при проникающих ранениях (81,7 и 29,3 %), тогда как иридопластику и витрэктомию, наоборот, чаще на глазах после сочетанных проникающих ранений (32,7—17,1 % против 22,0—11,0 % соответственно).
