Сквозная реконструктивная кератопластика в лечении рубцовых бельм. Особенности
Хирургическое лечение при тяжелой сочетанной патологии переднего отдела глаза требовало проведения целого комплекса сложных операций: пересадки роговицы, удаления травматической катаракты, разъединения передних и задних синехий, пластики радужки, восстановления передней камеры, витрэктомии и др.
Данные литературы, касающиеся особенностей сложных, многоплановых хирургических вмешательств при последствиях ранений глаз у детей, хоть и немногочисленны, но они отражают сложность проведения и большую вариабельность реконструктивных вмешательств, зачастую требующих от хирурга неоднозначного подхода и импровизации.
Традиционным методом хирургического лечения тяжелых проникающих ранений глазного яблока, ведущих к образованию грубых васкуляризированных рубцов роговицы, осложненных сращениями ее с радужкой, смещением и заращением зрачка, травматическими катарактами, являлась сквозная аллокератопластика донорским трансплантатом в сочетании с одномоментной реконструкцией переднего отдела глаза.
Успехи, достигнутые в детской анестезиологии, усовершенствование операционной техники, внедрение тончайших игл и шовного материала значительно повысили эффективность сквозной кератопластики в детском возрасте.
Частота прозрачного приживления донорского трансплантата при проведении реконструктивной аллокератопластики в случаях осложненных травматических бельм колебалась в пределах от 17,7 до 75 %.
Одним из частых осложнений послеоперационного периода при реконструктивных вмешательствах у больных со сращенными рубцами роговицы являлся рецидив передних синехий, отмеченный, по сообщениям разных авторов, в 13,6—38,9 % случаев при реконструктивной аллокератопластике и в 9—45 % случаев при разъединении сращений через лимбальный разрез.
Рецидивы сращений в передней камере способствовали васкуляризации и помутнению трансплантата, формированию ретрокорнеальных мембран, развитию дистрофии роговицы. Натяжение радужки вызывало ее раздражение и раздражение цилиарного тела, приводя в итоге к хроническому иридоциклиту, вторичной глаукоме либо гипотонии, развитию буфтальма или субатрофии глаза.
Применение традиционного круглого трепана у больных с посттравматическими рубцами роговицы приводило к тому, что при трепанации удалялась не только зона рубца, но и прилежащие к ней прозрачные участки роговицы. Поэтому Р.А.Гундоровой и соавт. с целью максимального сохранения здоровой прозрачной роговицы была разработана операция атипичной сквозной аллокератопластики, заключающаяся в выкраивании рубца роговицы и соответствующего ему по размеру и форме трансплантата с помощью специально разработанных шаблонов, повторяющих конфигурацию бельма.
При этом, как пишут авторы: «В процессе иссечения рубцово-измененной роговицы возможны осложнения, связанные с выделением или отсечением радужки», что, по нашему мнению, объясняется неудобством подхода к радужке в связи с малым операционным полем. Следует отметить также сложность выкраивания атипичного рубца роговицы и донорского трансплантата лезвием по шаблону, что удлиняет время операции и затрудняет достижение полного соответствия донорского трансплантата участку удаленного рубца по сравнению с использованием круглого трепана.
Малое операционное поле, по нашему мнению, также создает затруднения при производстве иридопластики вне зоны трепанации и экстракции травматической катаракты в связи со сложностью выделения масс, находящихся под радужкой далеко от зоны разреза. В этом случае манипуляции при вскрытой передней камере неизбежно влекут травму эндотелия прозрачной зоны роговицы. Расширять же операционное поле путем увеличения размеров аллотрансплантата нецелесообразно, поскольку повышается риск его мутного приживления в соответствии с биологической закономерностью, заключающейся в том, что чем меньше площадь трансплантата, тем выше вероятность его прозрачного приживления.
Отсутствие гарантии прозрачного приживления донорского трансплантата вследствие реакции несовместимости тканей донора и реципиента, затруднение в выполнении реконструктивных вмешательств на радужке, хрусталике и других тканях в связи с малым операционным полем при сквозной аллокератопластике, возможность образования повторных сращений радужки с раневой поверхностью рубца и донорским трансплантатом вследствие фибропластических процессов, особенно выраженных при развившейся реакции тканевой несовместимости и повышенной активности репаративных процессов в детском возрасте, обусловили поиск новой альтернативной методики.
В офтальмохирургии известна операция «аутокератопластика», когда для замещения бельма использовался лоскут роговицы парного либо того же самого глаза больного. Производилась она, однако, единичными офтальмологами у единичных больных. Так, Plauge в 1908 г. впервые сообщил об аутокератопластике, применив для закрытия дефекта роговицы после ожога послойный трансплантат с соседнего глаза. A. Morax описал операцию выкраивания двух трансплантатов на одном и том же глазу — в зоне бельма и прозрачном участке, и обмена их местами. Е. Kraupa произвел операцию, когда высеченный эксцентричный диск роговицы был повернут таким образом, чтобы прозрачная часть периферии переместилась в зрачковую область.
В дальнейшем многие исследователи, в том числе и акад. В.П.Филатов, работали в этом направлении, однако бурное развитие и успехи, достигнутые аллокератопластикой, а также редкость контингента больных для аутокератопластики (парный слепой глаз с прозрачной роговицей, небольшое ограниченное центральное бельмо) привели к тому, что такие вмешательства не нашли широкого применения в клинике и в дальнейшем были оставлены. В последние годы, однако, вновь появляется интерес к подобным операциям.
Н.Ф. Боброва и соавт. применили аутокератопластику при проведении сложных операций на глазах с посттравматическими сращенными бельмами роговицы у детей (а.с. № 1569007). Принципиальная новизна методики заключалась в осуществлении реконструктивных вмешательств на базе сквозной ротационной аутокератопластики, при этом поворот роговичного диска преследовал две цели — восстановление прозрачности оптического центра роговицы и разъединение раневых поверхностей роговицы и радужки.
Первая задача — восстановление прозрачности оптической зоны роговицы, и вторая — создание нормальных анатомо-топографических соотношений тканей переднего отдела глаза и профилактика рецидива сращений травмированных роговицы и радужки в послеоперационном периоде являются равновеликими по своей значимости для достижения конечного успеха операции.
Разработанная методика выгодно отличается от аллокератопластики не только исключением реакции тканевой несовместимости и ее следствия — помутнения пересаженного трансплантата роговицы, а также и снижением числа операционных и послеоперационных осложнений благодаря созданию удобных условий для манипуляций на тканях переднего отдела глаза.
Методика операции заключается в следующем.
Трепанами ФМ-III больших диаметров (от 7 до 9 мм) производят эксцентричную сквозную трепанацию роговицы, включая рубец, оптический центр и зону прозрачной периферии таким образом, чтобы зона сращений роговицы с радужкой оказалась на периферии роговичного диска. Размер трепана в каждом конкретном случае подбирают индивидуально с учетом топографии и размера рубца, отношения рубца к оптическому центру роговицы, предполагаемого направления и угла ротации диска роговицы, а также индивидуальных размеров роговицы. При выраженных плоскостных сращениях в передней камере во избежание ранения подлежащих тканей производится неполная трепанация диска роговицы.
После вскрытия передней камеры на одном из участков в переднюю камеру вводят вискоэластик и окончательное дорезание диска выполняют роговичными ножницами, соблюдая при этом осторожность по отношению к радужке и эндотелию роговицы.
Наиболее часто мы применяли трепаны с диаметром режущей кромки, равным 7,5—8 мм. Трепанация трепаном диаметром 9 мм возможна при условии, если диаметр роговицы не менее 12 мм.
После окончательной трепанации диск роговицы отворачивают со стороны, противоположной сращениям, затем их разъединяют шпателем, ножницами Кастровьехо либо Ваннаса. Предлагаемый способ позволяет применить наиболее оптимальную методику разъединения сращений, поскольку синехиотомия производится фактически под визуальным контролем с максимальной осторожностью по отношению к радужке. Такой подход позволяет избежать дополнительной травмы и тракции радужки, ограничить кровотечение из новообразованных сосудов, а также практически исключить возможность повреждения эндотелиального слоя роговицы вне рубцовой зоны.
После разъединения сращений и полного выделения диска роговицы его фиксируют пинцетом за верхнюю треть стромы (во избежание травмы эндотелия), извлекают из трепанационного отверстия и помещают на увлажненную поверхность в капле вискоэластика эндотелием кверху (обычно на чашку Петри).
Широкое вскрытие передней камеры путем выкраивания диска роговицы больших размеров (7—9 мм) позволяет оперировать на переднем отделе глаза по типу «открытого неба», что улучшает доступ к структурам глаза, а визуальный контроль дает возможность оперировать наиболее щадящим путем, благодаря чему с меньшим риском и осложнениями может быть выполнена одноэтапная сложная реконструкция переднего отдела глаза, включая иридопластику, корепраксию, экстракцию травматической катаракты, витрэктомию, а при показаниях и имплантацию ИОЛ.
После завершения реконструктивных вмешательств на поврежденных тканях диск роговицы укладывается в трепанационное отверстие, уже с учетом планируемого угла ротации. Поворот диска роговицы вокруг оси производят с таким расчетом, чтобы его прозрачная часть располагалась в зрачковой зоне, а раневые поверхности роговицы и радужки были разобщены и рубец роговицы располагался над интактной радужкой. Поворот диска роговицы планировали до операции в зависимости от местоположения и размеров рубца роговицы, отношения его к оптическому центру и зоне прозрачной периферии. Угол поворота был различным и зависел от перечисленных факторов, как правило, он колебался в пределах 90—180°.
При планируемом повороте диска, из соображений косметики, стремились поместить рубец роговицы в верхнюю ее треть, которая прикрывается верхним веком. Это, как правило, удавалось в случаях, когда рубец проходил через оптический центр роговицы либо располагался ниже центра. Если рубец располагался выше оптического центра, то после ротации его помещали в нижнюю треть роговицы. Угол ротации диска роговицы окончательно корректировали на операционном столе при введении в переднюю камеру вискоэластика. Затем роговичный диск фиксировали вначале четырьмя провизорными узловатыми швами, а затем непрерывным обвивным швом 10/0. Передняя камера выполнялась ирригационным раствором либо стерильным воздухом. При этом добивались равномерного выполнения передней камеры во всем объеме.
Преимуществом разработанной методики является исключение в послеоперационном периоде реакции несовместимости тканей донора и реципиента, что особенно важно на глазах, перенесших тяжелую травму, и тем более в педиатрической офтальмохирургии, поскольку позволяет исключить нежелательное в детском возрасте применение системных кортикостероидов и иммунодепрессантов при несформировавшихся эндокринологической и иммунологической системах детского организма.
Разработанная методика позволяет также исключить рецидив сращений в передней камере после разъединения синехий. Происходит это благодаря тому, что после разъединения сращений раневые поверхности разобщаются по плоскости вследствие ротации диска роговицы, и раневая поверхность рубца роговицы располагается над интактной радужкой, а травмированная и после иридопластики радужка — под здоровым участком роговицы. Такой разнос раневых поверхностей по отношению друг к другу предотвращает их контакт и предупреждает рецидив сращений.
Восстановление полного объема передней камеры и нормальных анатомо-топографических соотношений травмированных роговицы и радужки позволяет предупредить развитие вторичной глаукомы на глазах с посттравматическими сращенными рубцами. В ряде случаев, при уже развившейся вторичной глаукоме, реконструктивное восстановление передней камеры привело к нормализации офтальмотонуса.
Ребенок М., 10 лет. Проникающее ранение правого глаза ножом получил в 9-летнем возрасте. По месту жительства была произведена ПХО раны. При поступлении в детское отделение НИИ им. В.П.Филатова правый глаз — исход проникающего ранения, обширный, центрально расположенный, сращенный рубец роговицы, полное заращение зрачка в рубце, травматическая катаракта, вторичная глаукома. Острота зрения — светоощущение с правильной проекцией света. Передняя камера, по данным биомикроскопического и эхографического исследований, отсутствует. ВГД повышено в пределах 36 мм рт.ст. УЗ-биометрия: правый глаз — 24,2 мм, левый глаз — 23,0+0,2 мм. Левый глаз здоров, острота зрения 1,0.
На правом глазу произведена операция: реконструкция переднего отдела глаза на базе сквозной ротационной аутокератопластики (диаметр трепана 8 мм) с синехиотомией, иридопластикой, корепраксией, экстракцией пленчатой катаракты и передней витрэктомией. Операция и послеоперационый период без осложнений. При выписке — глаз спокоен, вертикальный центральный рубец роговицы перемещен парацентрально в горизонтальное положение. Передняя камера восстановлена. Круглый центрально расположенный зрачок, афакия. Острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. ВГД нормализовалось. В отдаленные сроки наблюдения — через 1 год и 7 мес после операции острота зрения с коррекцией повысилась до 0,6—0,7, ВГД в пределах нормы.
Роговица сохраняла прозрачность в оптической зоне. Передняя камера равномерно глубокая, зрачок в центре, оптически пустой, глазное дно в пределах нормы.
Разработанная методика позволяет восстанавливать функции травмированного глаза (за счет восстановления прозрачности роговицы в оптической зоне и удаления катаракты); предотвращать, а в отдельных случаях и купировать вторичную глаукому (при восстановлении передней камеры и нормальных анатомических соотношений травмированных тканей), а также улучшать косметическое состояние травмированного глаза, что достигается ротацией роговичного рубца в периферический отдел верхней трети роговицы, который, как правило, обычно прикрыт верхним веком.
