Нами проведен анализ глазной травмы в контингенте пациентов со свежими повреждениями (поступивших не позднее 1 мес с момента травмы) по виду травматизма. В общей структуре глазного травматизма явно превалирует бытовой (37,7 % травм). Производственный (23,7 %) и криминальный (20,7 %) занимают соответственно второе и третье место. Кроме того, отмечается относительно высокий удельный вес юношеского травматизма — 11,0 % травм глаза.
При сопоставлении травматизма по виду повреждения выявляется совершенно четкое доминирование бытовых (42,6 %) и криминальных (31,2 %) травм при контузионном повреждении глаза, в то время как при проникающих ранениях глазного яблока, включая осколочные ранения, наряду с лидированием бытового травматизма (36,8 %) на второе место выходит производственная травма (25 %). При ожоговых повреждениях, наоборот, отмечается доминирование производственного травматизма — 47,9% случаев. Бытовой (27,1 %) и криминальный (20,1 %) травматизм, также составляющие весьма значительную долю, уступают ему лидерство.
Интересно, что юношеский травматизм, занимающий в общей структуре 4-е место, при проникающих ранениях наблюдается значительно чаще (в 15,9 % случаев), чем при контузионных (6,7 % случаев) и ожоговых (3,5 % случаев) повреждениях глаз. Причинами этого являются распространенность и доступность различных видов огнестрельного оружия и пиротехнических средств, а также отсутствие у подростков навыков обращения с ними.
При сопоставлении сроков обращения в стационар после травмы было выявлено следующее.
После проникающей травмы глаза в первые сутки поступили 340 пострадавших (60,2 %), а в следующие 1—2 дня — еще 164 больных (29 %). Таким образом, основная масса больных — 89,2 % — поступили в первые 2-е сут после травмы. Остальные (61 больной) были госпитализированы в сроки от 3 до 14 дней, причем 57 из них — после проведения первичной хирургической обработки в других учреждениях. Причиной позднего обращения 4 пациентов были сопутствующие травмы головы и других органов, по поводу чего они были первоначально госпитализированы в учреждения других профилей.
Среди больных с проникающим ранением пациенты с осколочной травмой глаза составили 28,8 % (163 человека), из них с внутриглазными инородными телами—128 человек (22,6 % проникающих ранений). При осколочной травме преобладали склеральные ранения, составившие 50,9 % (83 пациента). Роговичные ранения отмечены у 56 человек (34,4 96), роговично-склеральные — у 24 (14,7 %).
В первые 2-е сут поступили 75,5 % пациентов со свежей осколочной травмой (123 человека). В сроки 3—7 дней поступили только 9 человек (5,5 %), остальные больные со свежей осколочной травмой глазного яблока поступили в сроки более 7 дней (31 человек, или 19,0 %). У большинства больных с внутриглазными инородными телами, поступивших в поздние сроки (19 из 24 человек), были предприняты одна или две безуспешные попытки удаления инородных тел по месту жительства, в то время как среди остальных попытки удаления инородного тела в другом медицинском учреждении производились только в 2 случаях. При этом срок после травмы на момент поступления составлял 3—7 дней.
По виду осколка в 110 случаях инородное тело было магнитным (67,5 %) и в 44 случаях — амагнитным (27 %). В 9 случаях (5,5 %) природа инородных тел не установлена. Распределение инородных тел по локализации представлено в табл. 3.3, из которой видно, что при свежей осколочной травме преобладали внутриглазные инородные тела, локализованные в оболочках глаза за хрусталиком и в стекловидном теле, отмеченные у 94 больных (73,4 % больных с внутриглазными инородными телами, или 57,7 % от всех больных с осколочной травмой глаза). При этом больные с локализацией осколка в передних отделах стекловидного тела и оболочках глаза не далее 15 мм от зоны лимба, по данным рентгенолокализации, составили 55,3 % в этой подгруппе (52 человека). На долю задней локализации (далее 15 мм от лимба) пришлось соответственно 44,7 %, причем на эту закономерность не влияет природа осколка.
При локализации осколка вне глаза в 31 случае из 35 имелось сквозное ранение глазного яблока.
Крупные осколки (более 10 мм) обнаружены только у 10 пациентов (6,2 % больных со свежими инородными телами). В основном это были пульки, пистоны или пули амагнитной природы (медные, латунные, алюминиевые осколки), у 3 пациентов — осколок сверла, гвоздь и кусок стальной оболочки взрывного устройства.
После контузионной травмы в 1-е сутки были госпитализированы 165 человек (41,1 %), через 1—2 дня после травмы — 112 больных (27,9%), до конца первой недели — еще 32 человека (8,0 %). Таким образом, основная масса больных — 69,0 %, так же как и при проникающих ранениях, поступили в первые 2 сут после травмы. В сроки более 7 дней от момента травмы поступили 92 пациента (22,9 % больных). Из них 72 человека были направлены из других лечебных учреждений. 20 больных (5,0 %) до момента госпитализации никуда не обращались и/или не проводили какого-либо лечения травмы глаза. Травма у них носила бытовой или криминальный характер.
В 1-е сутки после ожоговой травмы поступили 50 % больных (72 человека). В течение 1-й недели — 24,3 % пострадавших (35 человек). 37 пациентов (25,7 %) были переведены из других лечебных учреждений спустя неделю и более после ожога.
Представляет интерес анализ клинических особенностей больных каждой группы, которые поступают или направляются в институт в экстренном и плановом порядке.
Проникающие ранения глазного яблока характеризовались очень тяжелыми изменениями. Чаще наблюдались роговично-склеральные (38,8 % больных) и роговичные (34 % больных) ранения. Наиболее частыми осложнениями были выпадение радужной оболочки в рану, отмеченное в 68,3 % случаев, и кровоизлияния в переднюю камеру различной выраженности, наблюдавшееся у 60,5 % пострадавших. Примерно у половины больных была травматическая катаракта (52,6 % случаев). Часто наблюдались выпадение стекловидного тела (48,3 %), гемофтальм (37,9 %), внутриглазные инородные тела (26,2 % больных), несколько реже — различные повреждения радужки, дислокация хрусталика, отслойка сетчатой и сосудистой оболочек. Отслойки, как правило, выявлялись при ультразвуковом исследовании спустя 2—10 дней после травмы.
В 112 случаях (19,8 % пострадавших) ранение глазного яблока сопровождалось повреждением век в виде резаных, колотых и колото-резаных ран, как представлено на рис. 3.1. При этом в 49 случаях имелись разрывы одного или обоих слезных канальцев и в 14 случаях — внедрение инородных тел в раны века.
В 226 случаях (40 % пострадавших) состояние травмированного глаза было очень тяжелым с наличием комплексного поражения различных структур глаза, несмотря на первичную хирургическую обработку, которая выполнялась по классическим требованиям микрохирургии, а именно: наложение швов на рану роговицы и склеры, иридопластика, удаление мутного хрусталика, передняя и задняя витрэктомия. В дальнейшем у этих больных было необходимо лечение с органосохранной целью для профилактики субатрофии.
Клиническая картина больных с контузией глазного яблока (401 пациент) также характеризовалась полиморфизмом изменений и особой тяжестью течения. Причинами контузии чаще всего были удары кастетом, кулаком, ногой, отскочившим креплением от хозяйственной сумки, касательные удары пулями. У 48 больных (12 % случаев) имело место ранение век различными предметами с нанесением колотых и колото-резаных ран, однако целость роговицы и конъюнктивы при этом не была нарушена, поэтому травму глазного яблока расценивали как контузионную. В 12 случаях (1/4 этой группы) имели место разрывы слезных канальцев.
У 23 больных (5,7 % пациентов в данной группе) на глазах, перенесших ранее радиальную кератотомию, в результате тяжелой тупой травмы произошел разрыв роговицы по кератотомическим рубцам. Травма сопровождалась выпадением радужки, хрусталика, стекловидного тела.
Наиболее частыми повреждениями в результате контузионной травмы глаза были кровоизлияния в переднюю камеру (гифема у 98,5 % больных) и стекловидное тело (гемофтальм у 47,1 % пострадавших), а также дислокация хрусталика (77,6 % больных). Кроме того, у 49,8 % больных (200 глаз) наблюдались различные повреждения радужной оболочки. У большинства пациентов (329 пострадавших, или 82 % больных с контузией) был выявлен комплекс изменений, характеризующий тяжелую степень травмы: гифема, иридодиализ, подвывих хрусталика, гемофтальм, отслойка цилиарного тела и сосудистой оболочки.
При возможности офтальмоскопии выявлялись изменения в виде отека диска зрительного нерва, макулярной области, кровоизлияний на глазном дне, разрывов сосудистой оболочки и т. д. Следует отметить, что, к сожалению, большинство больных поступали в стационар через 2—3 нед, в связи с чем лечение представляло большие трудности и требовало использования комплекса как хирургических вмешательств, так и консервативной терапии.
При этом тяжелые сочетанные повреждения различных структур глаза отмечены у 319 пациентов (79,6 % больных). В 57 случаях (14,2 % от общего числа контузий, или 17,9 % тяжелых контузий) имел место субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек, стекловидного тела, а в 12 случаях и хрусталика.
Со свежими ожогами было 144 человека (225 глаз). У 81 пациента (56,3 % больных с ожогами) были поражены оба глаза. Химическое вещество явилось поражающим агентом у 96 больных (66,7 % случаев), термические ожоги имели место у 23 больных (16,0 % случаев), термохимические поражения выявлены у 25 пострадавших (17,4 % случаев).
Среди химических ожогов превалировали щелочные (41 больной, или 42,7 % этой группы) и кислотные (32 больных, или 33,3 % случаев). Ожоги различными растворителями получили 4 больных (4,2 % случаев), в результате применения газовых баллончиков — 7 больных (7,3 % случаев). У 12 пострадавших поражающий агент не был идентифицирован.
При термических ожогах чаще всего поражающими агентами были расплавленный металл (10 больных), электрическая дуга (4 больных), открытое пламя (4 больных), кипяток (3 больных). Реже встречались ожоги расплавленной резиной, пластмассой или битумом (2 больных).
Термохимические ожоги происходили в большинстве случаев в результате взрывов емкостей с агрессивными веществами (11 больных). Другими причинами их были взрыв самодельного или неизвестного взрывного устройства (7 больных), взрыв карбидного газогенератора (3 больных) и кипятильника (4 больных).
Тяжесть поражения оценивали по классификации Н. А. Пучковской. Превалировала тяжелая ожоговая травма, отмеченная у 56,4 % пострадавших: тяжелые (89 глаз, или 39,5 %) и особо тяжелые ожоги (38 глаз, или 16,9 %). Ожоги средней тяжести выявлены на 76 глазах (33,8 %), легкие поражения выявлены на 22 глазах (9,8 %). В 8 случаях особо тяжелых ожогов имелся глубокий некроз роговицы с перфорацией.
Из 144 пациентов у 112 (77,8 %) имело место ожоговое поражение кожи век причем в 20 случаях (17,9 % кожных поражений) имелись ожоги III степени и в 5 случаях (4,5 %) — ожоги IV степени. Ожоги кожи лица имелись у 19 пострадавших (13,2 %), а других участков кожи тела —у 5 больных (3,5 %). Указанные изменения травмированного глаза отражались на результатах визометрии. Острота зрения со свежей травмой глаза у подавляющего большинства больных в результате тяжелых травматических изменений было резкое снижение остроты зрения, причем у основной массы (68,3 %) зрение упало до светоощущения, а у 25,3% сохранялось остаточное зрение ниже 0,1. Это одинаково характерно для всех видов травмы. В то же время сравнительно высокое зрение (выше 0,2) более часто сохранялось после контузионных (4,2 %) и ожоговых (2,3 %) повреждений в сравнении с проникающей травмой (1,2 %).
