Диагностика макулярных отверстий. Показания к оперативному лечению
Freeman и соавт. было показано, что лучший прогноз отмечается при меньших в диаметре и более свежих отверстиях. Размер отверстия гораздо более важен, чем продолжительность периода времени, прошедшего от момента его образования до его закрытия.
Длительность этого периода не играет никакой роли, если размер отверстия позволяет выполнить его хирургическое лечение, но имеет большое значение для зрительных функций в послеоперационном периоде при успешном закрытии. Большинство хирургов не прибегают к хирургическому закрытию макулярных отверстий, возникающих после хронического макулярного отека при ДРП, венозной окклюзии, КМО, а также после хирургического лечения катаракты или вторичного увеита.
Травматические макулярные отверстия являются сложной патологией с точки зрения принятия решения о необходимости оперативного лечения из-за высокой вероятности ассоциированного повреждения фоторецепторов, ПЭС и диска зрительного нерва, а также потому, что многие их них могут спонтанно закрыться в течение 1-2 мес. Если есть достоверные доказательства того, что макулярное отверстие является изолированным повреждением, то после разумного периода наблюдения можно провести его хирургическое лечение.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) имеет неоценимое значение для обследования пациентов с макулярными отверстиями как до операции, так и после нее. Клинически сложно отличить полное макулярное отверстие от неполного. Некоторые отверстия очень малы на уровне ВПМ, но имеют гораздо больший размер на уровне внешних слоев сетчатки, другие имеют противоположную конфигурацию.
Витреомакулярные тракции и ЭММ могут быть диагностированы при внимательном изучении данных оптической когерентной томографии (ОКТ). Некоторые отверстия не имеют манжеты, имеют эллиптическую форму, их образование чаще обусловлено наличием эпимакулярной мембраны (ЭММ), а не тракций СТ.
Другие макулярные отверстия можно рассматривать как вторичные, они имеют круглую форму с более высокой манжетой, чем это свойственно первичным, или классическим, отверстиям. Gass классифицировал отверстия по стадиям, но после того как стал доступен метод оптической когерентной томографии (ОКТ), авторы статьи не используют эту классификацию, а подразделяют их на полные и неполные. Диаметр отверстия является основным фактором, влияющим на послеоперационные результаты, и может быть точно измерен с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).
Наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела не имеет клинического значения, так как во всех случаях должна быть предпринята попытка создать заднюю отслойку стекловидного тела, выполнить пилинг ВПМ и полностью удалить фиксированное заднее основание стекловидного тела.
У некоторых пациентов полное закрытие макулярного отверстия после операции не приводит к значительному улучшению зрительных функций, в ряде случаев, как было показано Kaiser, это происходит из-за наличия макулярного отека или СРЖ, в других - из-за оставшегося дефекта парацентральной сетчатки или повреждения внешнего слоя фовеальной зоны, что определяется при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ).
