Методика операции при эпимакулярной мембране (ЭММ). Рекомендации по удалению
Витреомакулярный тракционный синдром. Заднее основание стекловидного тела (ЗОснСТ) редко фиксируется к типичным эпимакулярным мембранам (ЭММ). У некоторых пациентов наблюдается отслойка сетчатки макулярнои зоны вследствие гипоцеллюлярного сокращения ЗОснСТ в сочетании с выраженной фиксацией СТ к макулярной зоне. Данная патология известна как витреомакулярный тракционный синдром. По данным спектральной ОКТ, в таких случаях неизменно визуализируются витреомакулярные тракций.
При оперативном лечении таких пациентов необходимо соблюдать осторожность, чтобы в результате манипуляций не образовался разрыв в зоне фовеа из-за втягивания СТ в порт витреотома.
Для деламинации заднего основания стекловидного тела от фовеа перед удалением СТ можно использовать ножницы с тонкими изогнутыми лезвиями.
Нерегматогенная пролиферативная витреоретинопатия при эпимакулярной мембране (ЭММ). У некоторых пациентов на фоне пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в дополнение к эпимакулярной мембране (ЭММ) формируется звездчатая складчатость сетчатки. Удаление этих дополнительных эпимакулярных мембран (ЭММ) стимулирует развитие рецидива ПВР и не является необходимым, за исключением случаев, когда их присутствие становится причиной отслойки или деформации профиля макулярной зоны.
Необходимость витрэктомии во время пилинга эпимакулярной мембраны (ЭММ). S.Charles первоначально предлагал выполнять пилинг эпимакулярной мембраны (ЭММ) без витрэктомии, однако он изменил свое мнение после проведения нескольких сотен оперативных вмешательств, так как пациенты предъявляли жалобы на плавающие помутнения, а также потому, что при развитии у пациента отслойки сетчатки выполнить замену жидкости газовоздушной смесью (ЗЖГВ) в амбулаторных условиях невозможно. Если СТ было удалено, отслойка сетчатки в послеоперационном периоде может быть устранена в амбулаторных условиях с помощью ЗЖГВ с использованием двух игл и лазерной ретинопексии.
Удаление переднего основания стекловидного тела коррелирует с увеличением риска возникновения заднекапсулярных катаракт, что, вероятно, связано с турбулентностью инфузионного потока. Избегание удаления переднего основания стекловидного тела позволяет снизить риск развития заднекапсулярной катаракты в послеоперационном периоде.
Удаление эпимакулярной мембраны (ЭММ)
Machemer в 1972 г., вскоре после внедрения в клиническую практику метода витрэктомии, разработал концепцию пилинга мембран. Первоначально пилинг проводился с помощью изогнутой иглы. Затем O'Malley предложил использовать для этих целей инструменты с изогнутым округлым кончиком, которым он дал название «пики». S.Charles, а впоследствии Ron Michels популяризировали метод пилинга эпимакулярной мембраны (ЭММ) с использованием пик. При пилинге изогнутой иглой или пикой необходимо наличие видимой (свободной) наружной границы эпимакулярной мембраны (ЭММ), часто называемой «краем», за исключением тех случаев, когда в мембране создается щелевидное отверстие. Поиск свободного края создает риск возникновения разрыва сетчатки. Для тех случаев, когда трудно найти свободный край эпимакулярной мембраны (ЭММ), S.Charles разработал концепцию пилинга мембраны от центра к периферии с помощью пинцета.
В отличие от метода Machemer, предполагающего пилинг мембраны от периферии к центру, пилинг от центра к периферии начинается с захвата поверхности эпимакулярной мембраны (ЭММ) окончатым пинцетом. Ранее S.Charles рекомендовал создавать пикой или МВР-лезвием щелевидное отверстие в центре ЭММ, но с момента появления 25G DSP ILM пинцета производства компании «Alcon» в этом нет необходимости. Центр мембраны может быть идентифицирован по ориентации радиальных полос с определением наиболее отслоенного участка сетчатки, наиболее непрозрачной области мембраны, а также путем оценки движений мембраны относительно сетчатки, индуцированных латеральным воздействием на эпимакулярную мембрану (ЭММ) пинцетом или кончиком МВР-лезвия. Окончатые пинцеты с алмазным напылением были разработаны S.Charles и Hans Grieshaber для захвата поверхности мембраны, они имеют точно выровненные относительно друг друга кончики рабочих поверхностей.
Eckardt разработал более эффективные окончатые пинцеты, которые предпочтительнее пинцетов с алмазным напылением, не выступающим над поверхностью концевых рабочих частей. Позже S.Charles разработал конформный пинцет, так как пинцет Eckardt имеет прямоугольную форму рабочих поверхностей, и его использование может привести к разрыву слоя нервных волокон или вызвать кровотечение. Кончики конформного пинцета изогнуты в соответствии с радиусом кривизны поверхности сетчатки. Авторы книги всегда используют в своей практике 25G одноразовые DSP ILM пинцеты производству компании «Alcon». Некоторые хирурги используют 25G МВР-пики производства компании «Alcon», если мембрана очень гладкая и туго натянута (так называемая зеркальная), однако авторы книги редко оценивают такую технику как целесообразную и используют DSP ILM пинцет. Пилинг мембраны должен осуществляться путем перемещения пинцета по кругу по касательной к поверхности сетчатки.
Если мембрана рвется, она может быть повторно захвачена без удаления части мембраны из щипцов, поскольку микрозубчики могут проникать сквозь несколько слоев мембраны, использование этого инструмента также облегчает процесс удаления мембраны через порт в плоской части цилиарного тела. Хирург должен всегда наблюдать за фовеа в процессе пилинга мембраны, чтобы предотвратить ее разрыв, а не фиксировать свое внимание на пинцете. Участки прочной фиксации ВПМ могут быть определены по наличию тонких волокон, поднимающихся от поверхности сетчатки во время пилинга. Если промини-рующие полосы на сетчатке определяются после пилинга эпимакулярной мембраны (ЭММ), необходимо выполнить пилинг ВПМ с помощью 25G DSP ILM пинцета. Kampik предложил гипотезу, что пилинг ВПМ снижает частоту возникновения рецидивов эпимакулярной мембраны (ЭММ), а авторы книги доказали ее.
Если в ходе пилинга выявляются участки прочной фиксации мембраны к фовеа, сосудам или другим областям сетчатки, выполняется ее деламинация ножницами с тонкими изогнутыми кончиками.
Если присутствуют складки сетчатки, то для их осторожного распрямления можно использовать тупой полированный кончик витреотома, S.Charles называет такую технику «полирование». Участки мембраны средних размеров после деламинации или пилинга удаляют пинцетом через порт в плоской части цилиарного тела. Если мембрана очень большая или плотная, ее удаляют через зонд витреотома.
