Пломбирование склеры, силиконовое масло при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Рекомендации
S.Charles не использует в клинической практике пломбирование склеры при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в течение уже почти двух десятилетий и никогда не проводит коррекцию уже наложенных пломб. Наложение или ревизия пломбы увеличивает риск развития болевых ощущений, воспаления, ошибок рефракции, гипотонии, косоглазия, птоза, а также удлиняет время оперативного вмешательства и повышает его стоимость. Наложение высокой пломбы при значительном укорочении сетчатки может привести к задней отслойке сетчатки.
Вискоэластики являются неньютоновскими жидкостями с чрезвычайно низким эффектом поверхностного натяжения (тампонирующим эффектом). Они псевдопластичны и постепенно деформируются и очень легко просачиваются через небольшие разрывы сетчатки. Кроме того, вискоэластики способствуют выходу клеток и цитокинов. По этим причинам вискоэластики не используются в лечении пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
Силиконовое масло было впервые использовано без выполнения витреоретинального хирургического вмешательства как вещество, оказывающее эффект поверхностного натяжения и приводящее к диссекции эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и прилеганию сетчатки кзади с одновременным дренированием субретинальной ждкости (СРЖ). Эта техника не эффективна при наличии более широких ЭРМ или субретинальной пролиферации.
В ходе недавно проведенных клинических исследований с применением усовершенствованных препаратов силиконового масла не было выявлено токсическое воздействие силиконового масла на сетчатку, которое отмечалось в предыдущие годы. Нижняя периферическая иридэктомия, разработанная Ando, позволяет водянистой влаге циркулировать от цилиарных отростков в переднюю камеру, обеспечивая доставку метаболитов к эндотелию роговицы.
Доступ водянистой влаги к роговице снижает частоту развития обусловленной тампонадой силиконовым маслом кератопатии. Кератопатия возникает менее чем в 10% случаев при долгосрочной тампонаде силиконовым маслом (S.Charles, данные представлены на собрании Общества витреоретинальных хирургов в 1996 г., использовался препарат силиконового масла Adatomed с вязкостью 5000 сСт).
Сокращение доли низкомолекулярных компонентов и, соответственно, увеличение средней молекулярной массы и повышение вязкости силиконового масла, а также очистка его от ионов металлов, приводит к резкому уменьшению риска эмульгации и значительному уменьшению доли случаев, в которых возникают изменения роговицы и глаукома.
Физические эффекты силиконового масла основаны на обеспечении поверхностного натяжения на границе раздела фаз вследствие его несмешивания с водными растворами. Возможность восстановления трансретинального градиента давления зависит от размера и формы разрыва сетчатки и наличия тангенциальных ретинальных тракций. Вязкость не является фактором, влияющим на трансретинальный градиент давления, так как поверхностное натяжение на границе раздела фаз жидкости и силиконового масла составляет 25 дин/см, что значительно меньше, чем на границе раздела воздуха (газовоздушной смеси) и жидкости, которое составляет 70 дин/см.
Долгосрочная тампонада при регматогенной отслойке сетчатки может помочь избежать ретинопексии и снизить вероятность повторной пролиферации в ответ на повреждение тканей. Она ограничивает регматогенный компонент вследствие разрывов из-за сокращения, который пропускается во время операции. Силиконовое масло может предотвратить выход цитокинов, участвующих в механизме повторной пролиферации, на поверхность сетчатки (J.Lean, по сведениям из личного общения).
Оно может уменьшить вероятность репролиферации за счет предотвращения выполнения ретинопексии, но, судя по всему, не оказывает прямого эффекта на подавление или стимуляцию повторной пролиферации. Силиконовое масло, однако, может увеличивать вероятность развития повторной пролиферации вследствие удерживания клеток и цитокинов на границе силиконового масла и сетчатки, а также препятствуя доступу лекарственных препаратов к поверхности сетчатки.
Ретинэктомия и несколько ранее выполненных хирургических вмешательств с использованием газовоздушной смеси являются относительными показаниями для тампонады силиконовым маслом при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Пациент должен быть проинформирован о потенциальных проблемах с роговицей, риске возникновения глаукомы и возможной необходимости удаления силиконового масла через некоторое время.
Силиконовое масло используется для блокирования разрывов сетчатки, не идентифицированных во время операции, а также новых разрывов, образовавшихся вследствие рецидивов пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Авторы статьи предпочитают выполнять ЗЖВ с последующей ЗВСМ, а не ЗЖСМ, за исключением случаев, когда произошло запотевание ИОЛ. Запотевание происходит при контакте воздуха с ИОЛ и требует выполнения YAG-лазерной капсулотомии или капсулорексиса задней капсулы, а также диссекции переднего основания стекловидного тела. ПФОС является отличной альтернативой ЗЖВ, если произошло запотевание ИОЛ.
Некоторые хирурги ошибочно считают, что запотевание происходит, если имплантирована силиконовая ИОЛ, однако это может случиться с любыми ИОЛ, хотя с силиконовыми - чаще, из-за более сильного помутнения задней капсулы и, следовательно, более высокой энергии YAG-лазера и большего объема выделяемого во время процедуры тепла.
Силиконовое масло можно использовать для блокирования отслойки сетчатки, часто без выполнения ретинопексии, если требуется ретинэктомия в областях сильной фиксации ЭРМ. Авторы статьи часто выполняют ретинэктомию без ретинопексии при повторных вмешательствах в тех случаях, когда предыдущая операция выполнялась другим хирургом и привела к образованию большого количества ятрогснных разрывов сетчатки при пилинге сильно фиксированных мембран.
Долгосрочность эффекта поверхностного натяжения является важнейшим инструментом для прилегания и удержания сетчатки в этих сложных случаях. Чрезмерная ретинопексия является причиной рецидива пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и развития фибриноидного синдрома; постоянная тампонада силиконовым маслом устраняет необходимость выполнения ретинопексии. Существует чрезмерная акцентуация на необходимости удаления силиконового масла, но эта процедура часто приводит к повторной отслойке сетчатки.
Осложнения тампонады витреальной полости силиконовым маслом минимальны, если оно находится за ИОЛ. Доля случаев эмульгирования и развития других осложнений при использовании силиконового масла вязкостью в 1000 и 5000 сСт одинакова, однако введение и удаление силиконового масла вязкостью в 1000 сСт происходит в 5 раз быстрее.
Многие хирурги ошибочно полагают, что силиконовое масло необходимо удалять во время выполнения повторного оперативного вмешательства по поводу пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) или ЭММ. Авторы статьи находят преимущества в выполнении повторного вмешательства при наличии в витреальной полости силиконового масла, так же, как при тампонаде воздухом и ПФОС. Данная техника называется витрэктомией на границе раздела фаз.
Удаление СТ, пилинг мембран пинцетом, ретинэктомию и дренирование СРЖ можно эффективно выполнять при тампонаде витреальной полости как силиконовым маслом, так и воздухом или ПФОС. Преимущества такого подхода состоят в уменьшении вероятности хирургической травмы, времени операции, а также возможности реальной оценки остаточных тракций сетчатки. Важно помнить, что величина эффекта поверхностного натяжения силиконового масла составляет только треть от такового газовоздушной смеси или воздуха.
Часто сетчатка под действием воздуха полностью прилегает интраоперационно, а на первый же день после операции отмечается частичная ее отслойка из-за того, что в витреальной полости находится силиконовое масло, которым был заменен воздух. Двухпортовая 25G техника идеально подходит для повторного хирургического вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Алгоритм подобной операции состоит в последовательном удалении СРЖ и заполнении витреальной полости маслом с помощью 25G канюли McdOne для введения вязких жидкостей, пока глаз не станет мягким; данную процедуру повторяют несколько раз, пока не будет достигнуто прилегание сетчатки и нормализация ВГД.
