Паттерн-дистрофии — патология пигментного эпителия сетчатки, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, сопровождающаяся появлением двусторонних симметричных желто-оранжевых отложений в макулярной области, сгруппированных различным образом, в том числе формирующих паттерны типа бабочки или ретикулярный. Наблюдается усиление аутофлюоресценции. При ФАГ отложения макулярной области выглядят гипофлюоресцентными, поскольку они экранируют флюоресценцию нижележащей хориоидеи.
При гистологическом исследовании видно, что отложения макулярной области представляют собою скопления липофусцина в клетках пигментного эпителия сетчатки и под слоем ПЭС. Однако скопления липофусцина в клетках пигментного эпителия не ограничено макулярной областью.
Часто при наличии изменений в макулярной области отмечаются хорошие зрительные функции, хотя по мере развития атрофических изменений макулы медленно прогрессирует снижение остроты центрального зрения. Заболевание манифестирует в возрасте между вторым и пятым десятилетием жизни: жалобы в детском возрасте возникают редко. При осмотре маленьких членов семьи, находящихся в группе риска, могут выявляться легкие изменения макулы.
Описаны три основных фенотипа паттерн-дистрофий: у-образная дистрофия «типа бабочки», ретикулярная дистрофия и fundus pulverulentus. Первая из них наследуется по аутосомно-доминантному типу, дебютирует в старшем детском возрасте, характеризуется нормальной или немного сниженной остротой зрения и нормальными цветовосприятием, полями зрения и темновой адаптацией.
Ретикулярная атрофия наследуется по аутосомно-доминантному или рецессивному типу и впервые проявляется в раннем детстве. Сначала наблюдается скопление гранул пигмента в области центральной ямки, позже характерный ретикулярный паттерн распространяется на периферию. Острота зрения обычно нормальная.
Fundus pulverulentus — редкое не прогрессирующее состояние, характеризующееся нормальной остротой зрения и симметричной гранулярной крапчатой пигментацией заднего полюса.
а) Электрофизиология. Обычно регистрируются аномалии паттерн-ЭРГ и ЭОГ, изменения ганцфельд-ЭРГ варьируют от нормы до признаков генерализованной дисфункции колбочек и палочек, что указывает на обширную дисфункцию фоторецепторов.
б) Молекулярная генетика и патогенез. Описаны мутации гена PRPH2 (прежнее название псриферин/RDS). Другие патогенные гены еще предстоит идентифицировать.
Ген PRPH2 был идентифицирован у мышей с дегенерацией фоторецепторов, известной под названием «медленная дегенерация сетчатки» («retinal degeneration, slow», RDS). Впоследствии было доказано, что мутации ортологичного гена PRPH2 человека вызывают аутосомно-доминантный пигментный ретинит. Мутации кодона 172 гена PRPH2 вызывают аутосомно-доминантную макулярную дистрофию. Weleber et al. описали делецию трех пар оснований гена PRPH2, вызывавшую у разных людей развитие пигментного ретинита, паттерн-дистрофии и желтопятнистого глазного дна.
Протеин PRPH2 — мембран-ассоциированный гликопротеин, его локализация ограничена дисками наружных сегментов фоторецепторов, образует комплекс с ROM1. Вероятно, он функционирует как молекула адгезии и участвует в стабилизации и поддержании компактной структуры дисков наружных сегментов. Он входит в комплекс, включающий в себя Na/Ca-K насос, где взаимодействует с доменом GARP (GARP, glutamic acid- and proline-rich region — зона, богатая глутаминовой кислотой и пролином) бета-субъединицы цГМФ-зависимых каналов палочек.
Вероятно, в результате этого взаимодействия комплекс ионообменного канала фиксируется к плазматической мембране дисков наружных сегментов колбочек. У rds-мышей (гомозигот по нуль-мутации гена PRPH2) не развиваются наружные сегменты и диски фоторецепторов и подавляется экспрессия опсина палочек; эти изменения вызывают апоптотическую гибель фоторецепторных клеток. Субретинальное введение таким мышам рекомбинантного адено-ассоциированного вируса, несущего трансген PRPH2, вызывает развитие структур наружных сегментов и образование новых стопок дисков, содержащих и PRPH2, и родопсин, с сохранением электрофизиологической функции.
Восстановление ультраструктур зависит от возраста, в котором проводится лечение, но после единственной инъекции может наблюдаться длительный эффект. Таким образом, генная терапия у пациентов с дефектами фоторецепторов, вероятно, потребует раннего вмешательства и точного контроля экспрессии трансгена.
Fundus pulverulentus.
На флюоресцентной ангиограмме видна крапчатость и скопления пигментного эпителия заднего полюса.
