Болезнь Беста (Best’s disease, BD) — аутосомно-доминантная наследственная макулярная дистрофия, проявляющаяся появлением в макулярной области округлых или овальных желтых субретинальных отложений, ярко флюоресцирующих при исследовании аутофлюоресценции. Хотя у большинства носителей патогенных генов при электроокулографии отмечается снижение амплитуды потенциала на свету, фенотипические изменения сетчатки вариабельны.
У некоторых носителей патогенных генов изменения глазного дна вообще отсутствуют. Фенотип подразделяется на четыре стадии:
Стадия 0: превителлиформная — нормальное глазное дно у бессимптомного носителя при наличии изменений ЭОГ.
Стадия I: небольшие изменения ПЭС.
Стадия II: классическая картина изменений макулы по типу «яичного желтка». При ФАГ определяется соответствующая клиническим изменениям зона экранированной флюоресценции хориоидеи. Обычно такая картина наблюдается в течение первого или второго десятилетия, часто при почти нормальной остроте зрения.
Стадия IIа: «яичный желток» начинает распадаться вследствие резорбции желтого субстрата, скопившегося между пигментным эпителием сетчатки и слоем фоторецепторов; обычно сопровождается заметным ухудшением зрения.
Стадия III: псевдогипопион — часть скопившегося под сетчаткой субстрата резорбировалась, в макулярной области наблюдается картина «уровня жидкости».
Стадия IVa: желтый субстрат полностью резорбировался, атрофия пигментного эпителия макулярной области.
Стадия IVb: субретинальный фиброз.
Стадия IVc: хориоидальная неоваскуляризация.
Гистологически выявляется скопление липофусцина на всем протяжении пигментного эпителия сетчатки. Хотя офтальмоскопические изменения обычно ограничены макулярной зоной, развивается более обширное поражение сетчатки. Прогноз для зрения хороший; большинство пациентов в возрасте старше пятидесяти лет сохраняют способность к чтению. У носителей, в молодом возрасте имеющих минимальные изменения макулярной зоны или картину нормального глазного дна (но сопровождающуюся изменениями на ЭОГ), обычно сохраняется хорошая острота зрения.
а) Электрофизиология. Ганцфельд-ЭРГ не изменена; при ЭОГ регистрируется снижение или отсутствие роста потенциала на свету, что свидетельствует об обширной дисфункции пигментного эпителия сетчатки. У большинства носителей мутации гена, вызывающего болезнь Беста, BEST1, регистрируется аномальная ЭОГ, но офтальмоскопическая картина макулярной области может оставаться нормальной. Истинная нулевая пенетрантность встречается редко.
б) Молекулярная генетика и патогенез. Болезнь Беста вызывается мутациями BEST1, кодирующего протеин бестрофин, локализующийся в базолатеральной плазматической мембране клеток пигментного эпителия сетчатки. Он формирует кальций-активируемые хлоридные каналы, которые поддерживают транспорт хлоридов и регулируют ток жидкости через ПЭС. Согласно данным ОКТ, нарушение транспорта жидкости в пигментном эпителии сетчатки вследствие нарушения транспорта хлоридов вызывает скопление жидкости и/или отложение твердого субстрата между ПЭС и фоторецепторами и между ПЭС и мембраной Бруха, что приводит к отслойке и вторичной дегенерации фоторецепторов.
Причины вариабельности экспрессии болезни Беста остаются невыясненными: разнообразие клинических проявлений может определяться дополнительными генетическими влияниями и/или факторами среды.
Идентифицированы рецессивные мутации гена BEST1, вызывающие появление множественных вителлиформных ретинальных отложений и макулопатию: аутосомно-рецессивную бестрофинопатию (autosomal recessive bestrophinopathy, ARB). Часто наблюдается дальнозоркость, отмечается повышенная частота закрытоугольной глаукомы. У детей ретинопатия характеризуется появлением двусторонних мультифокальных субретинальных желтых отложений, лучше всего заметных при исследовании аутофлюоресценции.
При осмотре и на ОКТ могут выявляться отек сетчатки и субретинальное скопление жидкости. При ЭОГ увеличение потенциала на свету значительно снижено или отсутствует. В отличие от доминантной формы, у родителей пациентов с аутосомно-рецессивной бестрофинопатией регистрируется нормальная ЭОГ. У взрослых, страдающих аутосомно-рецессивной бестрофинопатией регистрируется аномальная ЭОГ, а на ганцфельд-ЭРГ — снижение амплитуды ответов палочек и колбочек. У детей с аутосомно-рецессивной бестрофинопатией ЭРГ обычно не изменена. Прогноз для центрального зрения хуже, чем при болезни Беста.
в) Перспективные методы лечения. В будущем для лечения, вероятно, будут применяться генные методы терапии или терапевтические вмешательства, направленные или на нормализацию работы кальций-активируемых хлоридных каналов и тока жидкости через пигментный эпителий сетчатки, или на замедление зрительного цикла и торможение накопления липофусцина, или же на прямое ингибирование токсического конечного продукта А2Е, как это описано выше в разделе о болезни Штаргардта.
Болезнь Беста.
Частично резорбированное желтое субретинапьное макулярное отложение (стадия IIа).
Болезнь Беста.
Классические вителлиформные изменения (стадия II) (А) ярко флюоресцируют при исследовании аутофлюоресценции (Б)
и выглядят как гомогенное субретинальное отложение при спектральной ОКТ (В).
Болезнь Беста. (А) Классическое вителлиформное поражение (стадия II), напоминающее яичный желток в яичнице-глазунье.
(Б) При флюоресцентной ангиографии выявляется соответствующая офтальмоскопическим изменениям зона экранирования флюоресценции хориоидеи. Продолжение.
(В) Вителлиформное поражение с хориоидальной неоваскуляризацией и субретинальным кровоизлиянием (стадия IVc).
(Г) Флюоресцентная ангиография.
(Д) При ОКТ выявляется хориоидальная неоваскулярная мембрана, приподнимающая вышележащую сетчатку.
Аутосомно-рецессивная бестрофинопатия. Видны мультифокальные субретинальные желтые отложения (А),
ярко флюоресцирующие при исследовании аутофлюоресценции (Б) и часто сопровождаются отеком сетчатки и скоплением субретинальной жидкости,
что можно наблюдать клинически и на ОКТ (В).
