Кристаллы роговицы образуются при различных заболеваниях.
а) Цистиноз у ребенка. Цистиноз — редкое аутосомно-рецессивное заболевание лизосомального накопления, для которого характерно внутриклеточное накопление цистина в тканях различных органов, включая почки, костный мозг, поджелудочную железу, мышцы, головной мозг и глаза. Происходит мутация гена CTNS хромосомы 17, кодирующего цистинозин—интегральный мембранный белок, осуществляющий транспорт цистина из лизосомы. Цистиноз подразделяется на цистиноз глаз с изолированным отложением кристаллов в роговице, но без системных изменений, и нефропатический цистиноз, манифестирующий в более младшем возрасте (классически — в младенчестве, по сравнению с дебютом в детстве или подростковом возрасте) и сопровождается почечным тубулярным синдромом Fanconi.
Чаще встречающийся и более тяжелый фенотип манифестирует умственной отсталостью и нарушением функции почек в возрасте между 6 и 12 месяцами, тогда как при промежуточной форме отмечается более позднее начало заболевания, но такая же клиническая картина. Кристаллы роговицы— многочисленные иглообразные интенсивно преломляющие свет кристаллы, первоначально концентрирующиеся в передних слоях периферической зоны, впоследствии образуются во всех слоях роговицы, включая эндотелий. На ранних стадиях кристаллические отложения хорошо визуализируются при осмотре на щелевой лампе; у более старших пациентов увеличение плотности кристаллов вызывает затуманивание роговицы, видимое невооруженным глазом.
Образование кристаллов в роговице часто сопровождается светобоязнью различной выраженности, иногда инвалидизирующей. Острота зрения обычно не страдает. Другие изменения роговицы при длительно протекающем заболевании включают в себя поверхностную точечную кератопатию, рецидивирующие эрозии, нитчатый кератит и лентовидную кератопатию.
Применение пероральных снижающих уровень цистина препаратов, например цистеамина, при назначении на начальной стадии заболевания может сохранить функцию почек и ускорить развитие ребенка, но эти препараты мало влияют на образование кристаллов в роговице. Местное применение цистеамина эффективно облегчает многие проявления цистиноза, в том числе светобоязнь, блефароспазм и боли в глазах, и вызывает растворение кристаллов, даже у длительно болеющих пациентов.
Цистиноз.
(А) Кристаллы роговицы выявляются при осмотре на щелевой лампе. Такие дети обычно светловолосые, бледнокожие и страдают выраженной светобоязнью.
(Б) Отложение кристаллов происходит в различных тканях всего организма, при биомикроскопии на щелевой лампе они выявляются и в конъюнктиве, как показано на этой фотографии.
б) Дистрофия роговицы Шнайдера. Это редко встречающаяся аутосомно-доминантная дистрофия с прогрессирующим двусторонним помутнением роговицы вследствие накопления холестерина и липидов в строме. Причиной заболевания являются изменения гена UBIAD1, участвующего в метаболизме холестерина. Кристаллы роговицы при осмотре на щелевой лампе выявляются лишь у половины таких больных. У более младших пациентов наблюдается поражение центральной зоны роговицы, позже может развиваться помутнение наподобие дуги, которое в конце концов расширяется к центру, в результате чего формируется диффузное, панстромальное затуманивание.
Это может вызывать ослепление и ухудшение зрительных функций, особенно при дневном свете; может потребоваться сквозная кератопластика.
в) Кристаллическая дистрофия Биетти. Это редко встречающаяся аутосомно-рецессивная дистрофия, характеризующаяся развитием краевых отложений роговицы, а также желтоватых кристаллов на сетчатке, тапеторетинальной дегенерацией и склерозом хориоидеи. Снижение остроты зрения, гемералопия и сужение полей зрения могут выявляться уже на втором десятилетии жизни. Вызывающие заболевание гены были локализованы на хромосоме 4q35; считается, что заболевание представляет собою нарушение обмена жирных кислот и кортикостероидов.
Другие причины образования кристаллов роговицы включают в себя коричневые отложения мочевой кислоты, множественную миелому, повреждение роговицы частями растения диффенбахия, которое выделяет оксалат кальция, присутствующий в его соке, и тирозинемию II типа, при которой двусторонний кератит сопровождается язвами ладоней и подошв и задержкой развития. Последнее заболевание лечится назначением диеты с низким содержанием тирозина и фенилаланина.
г) Лентовидная кератопатия. Лентовидная кератопатия у детей чаще всего является результатом воспалительного заболевания глаз или системной патологии, напр. ювенильного идиопатического артрита. «Лента» возникает в интерпалпебральной области, обычно сохраняется прозрачная зона между «лентой» и лимбом. В базальной мембране эпителия роговицы, боуменовой мембране и поверхностных слоях стромы оседают соли кальция. Отложения кальция имеют вид «швейцарского сыра».
Отложение кальция также может происходить в форме кальцифицирующей дегенерации роговицы, которая сопутствует далеко зашедшим дегенерациям переднего сегмента и глазного яблока при субатрофии, некрозе внутриглазного новообразования, обширных травматических повреждениях или тяжелом синдроме сухого глаза, как при болезни отторжения трансплантата или ревматоидном артрите. Процесс может поражать все слои роговицы. Любое состояние, сопровождающееся системной гиперкальциемией, может вызывать развитие лентовидной кератопатии: напр. саркоидоз, паратиреоз и множественная миелома. Хроническое воспаление глаза также вызывает развитие лентовидной кератопатии. Даже длительно существующий отек роговицы и глаукома редко вызывают формирование «ленты».
д) Дуга роговицы. Жировая дуга возникает вследствие отложения различных фосфолипидов, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов в строме периферической зоны роговицы. В отличие от ксантом дуга роговицы не обязательно связана с гиперлипидемией, но если дуга роговицы развивается в молодом возрасте, это указывает на повышение уровня липопротеинов низкой плотности в плазме. Наличие дуги не коррелирует с уровнем липопротеинов высокой или очень низкой плотности плазмы. В молодом возрасте дуга возникает при семейной гиперхолестеринемии (Fredrickson II типа) и при семейной гиперли-попротеинемии (III типа).
е) Нервы роговицы. Нервы роговицы в норме видны на ее периферии, но становятся более заметными при некоторых заболеваниях, в том числе:
1. Дистрофия роговицы Fuchs
2. Кератоконус
3. Буфтальм
4. Лепра
5. Болезнь Рефсума
6. Ихтиоз
7. Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, multiple endocrine neoplasia—MEN) IIb типа.
8. Нейрофиброматоз — редко, возможно это случаи MEN IIb типа.
ж) Множественная эндокринная неоплазия. При множественной эндокринной неоплазии IIb типа у пациентов отмечается «марфаноидный» внешний вид, полные мясистые губы и узелковые нейромы на кончике и краях языка и краях век. Нейромы вызывают pes cavus, запоры и перонеальную мышечную атрофию. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Важными диагностическими признаками являются хорошо заметные нервы в остальном нормальной роговицы и нодулярные субконъюнктивальные опухоли. Поскольку для множественной эндокринной неоплазии IIb типа характерен очень высокий риск медуллярной карциномы щитовидной железы, таким детям можно рекомендовать выполнение профилактической тиреоидэктомии.
Также может развиваться феохромоцитома. Утолщенные нервы роговицы встречаются и при множественной эндокринной неоплазии IIa типа.
Лентовидная кератопатия у пациента с ювенильным идиопатическим артритом.
Множественная эндокринная неоплазия IIb типа.
Отмечаются утолщенные нервы роговицы, пересекающие даже ее центральную зону.
Тирозинемия II типа.
(А) Поражения кожи в зоне давления на подошве.
(Б) Поражения кожи в зоне давления на ладонях.
(А) Дуга роговицы у пациента с гиперлипидемией.
(Б) Ксантома кожи при гиперхолестеринемии.
