Обычно роговично-склеральные ранения имеют больший размер, и при них отмечается более высокая частота пролапса и ущемления сосудистой оболочки. В таких случаях сначала стабилизируют лимб, накладывая 9/0 нейлоновые швы. Таким образом восстанавливают анатомическую целостность лимбального кольца. Затем вправляют сосудистую оболочку, высвобождая ее от ущемления при помощи ранее описанных методов. Как правило, восстановление производят в направлении спереди назад после стабилизации лимба. Закрытие склеральной части ранения мы обсудим в следующем параграфе.
При склеральных ранениях следует заподозрить более глубокое повреждение и пролапс внутриглазного содержимого. Следует также вовремя выявить распространение ранения в задний сегмент. Конъюнктива и тенонова капсула часто отечны и могут скрывать истинные размеры повреждения склеры. Необходимо вскрыть конъюнктиву и тенонову капсулу при помощи зажима и тупоконечных ножниц Westcott для лучшей визуализации заднего сегмента глаза. Закрытие склеральных ран требует швов большего калибра, обычно нейлон 8/0 или 9/0.
Большие ранения часто сопровождаются значительным пролапсом сосудистой оболочки, что осложняет закрытие раны. В таких случаях наложение одного-двух центральных швов поможет стабилизировать рану и произвести контролируемую репозицию выпавших тканей. При накладывании шва для захвата краев раны используют зубчатый зажим (0.12). Швы следует накладывать на 50% глубины, стараясь избегать швов на полную глубину. Лучше накладывать узловые швы, концы которых, по возможности, подрезают и ротируют.
Склеральное ранение может распространяться кзади или проходить под прямой мышцей. В таких случаях на мышцу накладывают 5/0 викриловый шов и отсепаровывают ее от глаза (как при стандартной операции по поводу косоглазия). Отделенная мышца аккуратно удерживается вне операционного поля с помощью наложенного шва и зажима «бульдог». После закрытия раны мышцу возвращают на место и фиксируют к склере при помощи предварительно наложенного викрилового шва.
Задние склеральные ранения технически более сложны. Может потребоваться выполнение конъюнктивальной перитомии на 360°, выведение всех четырех прямых мышц на крючки и прошивание каждой из них петлей из плетеной полиэфирной нити 2/0. Это обеспечит максимальную хирургическую доступность раны. Для профилактики выпадения сосудистой оболочки критичным является ограничение скручивающего момента или давления на глазное яблоко, пока рана еще открыта.
Если рана продолжается кзади от экватора, полное ее закрытие может быть затруднено, особенно с применением обширных манипуляций, которые могут привести к выталкиванию внутриглазного содержимого. В таких условиях самую заднюю часть раны можно оставить для заживления вторичным натяжением. Если имеется утрата ткани, методом выбора является наложение заплатки донорским склеральным или роговичным лоскутом, и это всегда следует предполагать при предоперационном обследовании (следовательно, должна существовать соответствующая договоренность с глазным банком тканей).
Если механизм повреждения предполагает возможность наличия перфорирующей раны, обязательной является ревизия обеих ран — как на входе, так и на выходе. Часто наиболее передняя рана обнаруживается и закрывается первой. Затем проводится ревизия описанным выше способом, с выделением всех прямых мышц и осторожной ревизией каждого квадранта, до тех пор, пока вторая рана (обычно, место выхода) не будет выявлена и ушита.
Конъюнктива закрывается рассасывающимся швом. Авторы предпочитают простой кетгут 6/0, или Викрил 7/0. Под конъюнктиву вводятся антибиотики, и может быть проведена перибульбарная анестезия для послеоперационного обезболивания (особенно полезно у детей).
