Подготовка к операции при открытых травмах глаза. Рекомендации
После завершения обследования и выбора операционной тактики каких-либо манипуляций с глазом стараются избегать. На травмированный глаз накладывают защитный металлический щиток. Пациент получает указания не принимать пищу и воду как минимум за 6 часов до операции (если предусмотрено проведение общей анестезии).
В соответствии с инструкциями Американской академии анестезиологов, рекомендуется прекратить прием легкой пищи за 6 часов, а тяжелой пищи, содержащей мясо, молоко или жареные продукты, за 8 часов до хирургического вмешательства. Однако многие придерживаются менее строгих рекомендаций в отношении как взрослых, так и детей.
Обычно рекомендуется провести противостолбнячную профилактику, если она не была проведена ранее. При тяжелом разрыве глаза с дезорганизацией содержимого, значительной потерей тканей и отсутствием светоощущения рекомендуют первичную энуклеацию, что следует подробно обсудить с пациентом. Иногда пациент не доступен контакту, может находиться под воздействием наркотических веществ или алкоголя.
Автор рекомендует проведение энуклеации в очень редких случаях, например, при значительной потере тканей и невозможности первичного закрытия глаза (огнестрельное ранение). В других случаях попытка восстановления глаза, как минимум, даст пациенту время осознать тяжесть полученной травмы и психологически подготовиться к энуклеации.
Хирургическое вмешательство при открытых травмах глаза выполняется в срочном порядке, допускается лишь небольшая отсрочка для определения степени повреждения глаза, выявления сопутствующих повреждений, оценки общего состояния пациента и подготовки операционной. Большинство исследований не показали существенных различий для зрительных функций при неотложном восстановлении роговичных или роговично-склеральных ранений по сравнению с отложенным на разумный срок вмешательством. Таким образом, следует уделить некоторое время соответствующей подготовке операционной и персонала.
В одном исследовании было продемонстрировано, что отсрочка хирургического вмешательства по поводу ранения глаза на срок до 36 часов не оказывала влияния на остроту зрения поле операции. Однако недавно проведенное исследование показало, что каждый день отсрочки хирургической операции ухудшает прогноз для зрения. Внутриглазные инородные тела следует удалять как можно быстрее в связи с риском развития эндофтальмита.
В зависимости от механизма травмы, степени повреждения глаза и наличия сопутствующих повреждений выбирают местную или общую анестезию. Применение периокулярной анестезии при травмах глаза достаточно безопасно при соответствующих показаниях. Как правило, перибульбарную анестезию рекомендуют взрослым пациентам с небольшими ранами в переднем отрезке без значительного ущемления оболочек. Детям и пациентам с более обширными повреждениями требуется общая анестезия.
При открытых травмах глаза рекомендуют назначение системных антибиотиков, несмотря на небольшие размеры раны, хорошее сопоставление, чистые края и отрицательный тест Зейделя. Обычно с профилактической целью назначают внутривенное введение ванкомицина и цефалоспоринов третьего поколения для подавления грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, наиболее часто ассоциирующихся с развитием посттравматического эндофтальмита. Активности данных антибиотиков, проникающих в стекловидное тело, достаточно для подавления большинства грамположительных микроорганизмов.
При амбулаторном приеме можно назначить антибиотики внутрь, хорошо проникающие в стекловидное тело и другие среды глаза, например, фторхинолоны. Как правило, наши пациенты получают ванкомицин и цефтазидим в процессе предоперационной подготовки и фторхинолоны внутрь совместно с местными антибиотиками после операции.
Пациент, поступивший с тяжелой травмой глаза, только что перенес событие, потенциально угрожавшее его жизни. Риск потери зрения и сопутствующие этому психологические переживания обязательно должны быть учтены хирургом. Врач должен откровенно и доброжелательно побеседовать с пациентом и членами его семьи. Темами обсуждения должны быть реалистичные цели и осторожный прогноз.
The Ocular Trauma Score был разработан с целью создания объективных методических рекомендаций для прогнозирования вероятности восстановления зрения после тяжелых повреждений глаза. Таблицы Ocular Trauma Score можно разместить в кабинете для предоставления пациентам и членам их семьи конкретных, объективных данных.
