Впервые единая классификация механических повреждений глаза была создана в середине 1990-х годов. К разрывам глаза относят повреждения всей толщи стенки глаза, вызванные тупым предметом, тогда как к ранениям относят повреждения стенки глаза, нанесенные острым предметом.
Количество открытых травм глаза в США трудно поддается оценке из-за значительной вариабельности в описании случаев. Однако включение медицинских учреждений в организацию World Eye Injury Registry (WEIR) способно повысить достоверность сведений относительно частоты и соотношения открытых травм глаза.
Обзор National Hospital Discharge Surveys (NHDS) за 1984-1987 годы сообщает, что частота открытых травм глаза составляет приблизительно 4,6/100 000 случаев в год. В небольших исследованиях в Allegheny County, Pennsylvania, данный показатель за 1980-1986 годы составил 3,5/100 000. При этом экономические потери, особенно вследствие потери работоспособности из-за травмы, огромны.
По возрасту пациенты с острой травмой глаза распределяются на 2 группы. Молодые мужчины в возрасте от 15 до 34 лет составляют около половины всех открытых травм глаза. Следующий пик наблюдается после 75 лет, когда травмы часто происходят в результате падений. Кроме того, для данной возрастной группы характерно наличие предшествующих операций на глазах, что снижает порог воздействия силы, необходимой для разрыва глазного яблока. Например, контузия глаза, который ранее подвергался хирургическим вмешательствам по поводу экстракапсулярной экстракции катаракты, трабекулэктомии или сквозной кератопластики, с большей вероятностью спровоцирует его разрыв.
Между разрывами и ранениями есть ряд отличий, которые влияют на диагностику и хирургическую тактику. Разрывы обычно происходят в результате воздействия тупого предмета (рана в таких случаях имеет звездчатые, зазубренные края) и часто сопровождаются значительными внутриглазными повреждениями. Ранения, напротив, происходят в результате воздействия острого предмета, имеют ровные края и не вызывают таких серьезных внутриглазных повреждений, как разрывы. Разрывы чаще всего происходят в наиболее слабых местах склеры. После хирургических вмешательств с длинными разрезами (экстракапсулярная экстракция катаракты и сквозная кератопластика) глазное яблоко наиболее подвержено разрывам в области послеоперационных ран. Но даже хирургические вмешательства с небольшими разрезами в достаточной степени способны ослабить стенку глаза, что обусловливает локализацию разрывов в области послеоперационных ран и рубцов.
Обследование при открытых травмах глаза
Тяжелые травмы глаза часто происходят изолированно. Однако при наличии сочетанной травмы и угрожающих жизни состояний офтальмологическое обследование откладывают. Обычно при неотложных состояниях исследуют основные показатели жизнедеятельности и производят краткую оценку психического состояния. После стабилизации состояния пациента можно уделить внимание повреждению глаз.
При обследовании пациента с предполагаемой открытой травмой глаза сначала собирают подробный анамнез. Особенно важны такие факты, как точное время получения травмы, природа предмета, которым было нанесено повреждение, и место получения травмы. Если, по словам пациента, имеет место ранение глаза, важно уточнить, был ли травмирующий объект удален или смещен. Особенно важно определить, остается ли потенциальный риск наличия внутриглазного инородного тела.
Собирается полный медицинский и офтальмологический анамнез, что особенно важно при планировании операции. Также важно составить общую оценку состояния здоровья пациента, что имеет значение при планировании внутривенной или общей анестезии. Пациенту следует задать следующие вопросы:
• Проводилось ли в последнее время комплексное медицинское обследование?
• Какие заболевания имеются, проводится ли их лечение в настоящее время?
• Какие специфические препараты принимаются?
Необходимо собрать хирургический анамнез. Предшествующие офтальмологические заболевания и операции могут иметь связь с имеющейся травмой и влиять на тактику хирургического лечения. Обязательно выяснить аллергологический анамнез. Наконец, для планирования времени хирургического вмешательства важно узнать, когда был последний прием пищи.
Затем проводят комплексное офтальмологическое обследование. При наличии уточненной или предполагаемой открытой травмы глаза обследование выполняют с большой осторожностью. Начинающие офтальмологи могут пропустить открытое повреждение глаза. Предотвратить эту ошибку поможет систематическое и полное исследование глаза. Нераспознанные повреждения могут быть и бывают в глазу, поначалу кажущемся «невовлеченным». Начинающим офтальмологам следует опасаться произвести чрезмерное воздействие на травмированный глаз. Для предотвращения ятрогенного повреждения во время манипуляций следует принимать все меры предосторожности, хотя такие случаи редки. В любом случае, если при предполагаемой открытой травме глаза избрать пассивную тактику, можно пропустить диагноз. Всегда следует помнить, что всестороннее обследование глаза крайне важно и не может быть отложено на другое время.
При тяжелых повреждениях глаз применяют дифференцированный подход. В случае обширного повреждения глаза с экструзией содержимого глазного яблока глаз подвергают минимальному обследованию (определяется острота зрения, исследуется зрачок, проводится исследование с помощью щелевой лампы). Затем глаз укрывают металлическим щитком до момента выполнения дальнейших исследований (если они показаны) и хирургического вмешательства. В то же время визуально неповрежденный глаз обязательно подвергают тщательному обследованию для выявления возможных повреждений.
В некоторых случаях, в зависимости от механизма травмы, отмечается значительный отек периорбитальных тканей, что затрудняет осмотр глаза. Применение ретракторов век в таких случаях помогает провести безопасный осмотр, избегая ненужного давления на глаз. Часто для этого требуется квалифицированный помощник, чтобы офтальмолог смог осуществить непосредственно осмотр глаза.
При поступлении следует прежде всего проверить остроту зрения и зрачковые реакции. Острота зрения менее 20/400 и/или наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД) часто наблюдается при скрытом разрыве глаза. Невозможность проверить остроту зрения вследствие введения пациенту в/в седативных средств, интубации или интоксикации фиксируют в медицинских документах. Остроту зрения следует проверять по стандартным таблицам Снеллена в темной комнате, но в других условиях допускается проверка остроты зрения по таблицам для близи. Острота зрения при поступлении является важным прогностическим показателем, поэтому важно получить наиболее точные значения. Остроту зрения следует проверять с коррекцией. При широком зрачке остроту зрения проверяют с использованием диафрагмы. У пациентов со значительным снижением зрения следует проверить, видит ли пациент движения руки в четырех квадрантах (периферическое зрение).
Если пациент не видит движения руки у лица, у него проверяют наличие светоощущения при помощи яркого источника света (например, непрямого офтальмоскопа). Очень важно знать, имеется ли у пациента светоощущение с правильной или неправильной светопроекцией, поэтому для точности исследования здоровый глаз должен быть полностью закрыт.
Оценка зрачковых реакций играет чрезвычайно важную роль при обследовании пациента с открытой травмой глаза, особенно у интубированных и получивших седативные средства пациентов. Для выявления ОАЗД применяют «плавающий световой тест» с ярким источником света (например, непрямой офтальмоскоп). Если зрачок травмированного глаза имеет неправильную форму или фиксирован (эфферентный зрачковый дефект), на здоровом глазу определяют наличие афферентного дефекта (иногда называемого «ОАЗД наоборот»).
ВГД всегда следует измерять на здоровом глазу. Измерение ВГД на травмированном глазу при наличии явного разрыва или ранения можно отложить до более благоприятного момента. Если разрыв или ранение не найдены при биомикроскопическом исследовании, ВГД следует измерить, так как наличие относительной гипотонии — признак скрытого разрыва глазного яблока. Мы рекомендуем производить измерение ВГД при предполагаемой открытой травме глаза. В то же время давление на глаз или глазницу в передне-заднем направлении должно быть минимизировано.
Затем проводят тщательное биомикроскопическое исследование, которое помогает диагностировать скрытый разрыв или ранение. Существует несколько специфических признаков, указывающих на наличие такого повреждения:
1. Субконъюнктивальные кровоизлияния на 360 градусах (во всех сегментах).
2. Выраженный хемоз конъюнктивы во всех сегментах, называемый также «желеобразным роллом» («jelly-roll»).
3. Относительная неравномерность глубины передней камеры (ПК). Если повреждение глазного яблока располагается кпереди от цилиарного тела, ПК обычно мелкая, с перемещением радужки по направлению к ране. Если проникающее повреждение глазного яблока происходит в его заднем сегменте, ПК часто глубже, чем на здоровом глазу.
4. Трансиллюминационные дефекты радужки помогают обнаружить ход небольших ранений, которые часто сочетаются с перфорациями роговицы и внутриглазными инородными телами.
5. Повреждение капсулы хрусталика и формирование локальной катаракты может указывать на наличие открытой травмы глаза. Иногда трудно определить, проходит ли ранение роговицы или склеры через все слои. В таком случае выполняют тест Зейделя (Seidel). Глаз обезболивают. Флуоресцеиновую полоску погружают в стерильный физиологический раствор или раствор местного анестетика, после чего используют ее для окрашивания роговицы. Затем через щелевую лампу с помощью синего цвета наблюдают окрашивание флуоресцеином области раны. Если рана проходит через все слои, наблюдают характерное истечение жидкости через слой флуоресцеина.
Тщательное обследование травмированного глаза в условиях медикаментозного мидриаза является чрезвычайно важным для исключения кровоизлияний в стекловидное тело, внутриглазных инородных тел, отслойки сетчатки и других сопутствующих повреждений заднего сегмента глаза. При подозрении на внутриглазное инородное тело необходимо использовать дополнительные методы. В следующей главе подробно описаны диагностические подходы при подозрении на внутриглазное инородное тело. Непрозрачные среды (например, зрелая катаракта или гифема, закрывающая зрачок) или обширные ранения с пролапсом сосудистой оболочки препятствуют проведению дальнейшего обследования.
При невозможности осмотра заднего сегмента или если механизм травмы (типичная травма тупым предметом или падение) и результаты обследования указывают на разрыв глаза, но место разрыва локализовать не удается, визуализирующие методы могут помочь в диагностике. В отдельных случаях можно использовать ультразвуковое сканирование глаза при условии минимального объема манипуляций на глазу и наличия квалифицированного персонала. Преимуществом ультразвукового исследования является возможность визуализации анатомических образований заднего сегмента глаза, включая определение наличия или отсутствия отслойки сетчатки, хориоидального кровоизлияния и внутриглазных инородных тел. Компьютерная томография (КТ) позволяет исключать металлические внутриглазные инородные тела, но дает менее специфичные сведения об анатомических изменениях, происшедших вследствие травмы. Большинство инородных тел остается в полости глазницы, хотя возможно их проникновение в околоносовые пазухи или даже в мозг.
Однако ни УЗИ, ни КТ не позволяют полностью исключить возможность скрытого дефекта стенки глаза. При подозрении на такое повреждение прибегают к хирургическому вмешательству с диагностической целью. Наш опыт показывает, что когда предпринимают обоснованное диагностическое вмешательство, нарушение целостности стенки глаза обнаруживают в подавляющем большинстве случаев.
Наконец, следует исключить сопутствующие повреждения век, периорбитальных тканей, тканей лица и головы. Сопутствующие травмы глазницы или вспомогательного аппарата глаза наблюдаются в 25,7% случаев открытых травм глаза.
Специального упоминания заслуживает обследование детей. Обычные сложности, с которыми сталкиваются при обследовании детей, часто еще больше усугубляются при наличии тяжелых травм. Так что следует приложить все усилия для тщательного и безопасного обследования детей с возможной открытой травмой глаза. Наш опыт показывает, что дети часто осознают серьезность ситуации и при поддержке членов семьи позволяют осмотреть себя на щелевой лампе. Однако если ребенок не поддается уговорам, при наличии у него открытой травмы глаза для обследования и возможного восстановления имеющихся повреждений часто требуется проведение анестезии. Глаз с потенциальной открытой травмой всегда следует закрывать защитным щитком при подготовке к хирургическому вмешательству.
