МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Неврит зрительного нерва у ребенка

Неврит зрительного нерва у детей создает офтальмологу многочисленные трудности. Во-первых, диагностика может быть затруднена. Во-вторых, доказательная база наших терапевтических решений основывается на результатах исследований взрослых пациентов.

Неврит зрительного нерва необходимо дифференцировать с нейромиелитом зрительного нерва (neuromyelitis optica, NMO) и нейроретинитом. Это разные заболевания, а не составные части одного патологического спектра, и каждое из них требует проведения разных исследований и методов лечения.

В лечении неврита зрительного нерва у детей должен принимать участие детский невролог.

а) Неврит зрительного нерва. Хотя диагностика неврита зрительного нерва у детей проводится на основании тех же критериев, что и у взрослых (подострое ухудшение зрения, боль при движении глаз, дефекты поля зрения и относительный афферентный зрачковый дефект), постановка диагноза может быть более трудной. Ребенок может быть не в состоянии описать типичное течение неврита зрительного нерва; ребенок может попасть к врачу уже с далеко зашедшими изменениями. Из-за нарушения яркостной чувствительности дети могут жаловаться, что все время темно, и просить не выключать свет даже днем.

При периметрии или при исследовании зрения контрольным методом по Дондерсу часто выявляется центральная скотома. Нарушение зрения и нарушение ориентировки может ошибочно трактоваться как нарушение походки. Большое значение имеет консультация детского невролога, поскольку поперечный миелит может быть первым проявлением нейромиелита зрительного нерва (neuromyelitis optica, NMO). Частота развития рассеянного склероза у детей с невритом зрительного нерва не установлена, качественно организованных длительных исследований не проводилось. Однако как и у взрослых, выявление изменений при МРТ в режиме Т2 характеризуется повышенным риском развития рассеянного склероза. Следующие факторы снижают риск развития рассеянного склероза; молодой возраст, двусторонний неврит зрительного нерва, отек диска зрительного нерва (ДЗН) и предшествовавшая инфекция.

Двусторонний неврит зрительного нерва
Двусторонний неврит зрительного нерва.
Выраженный отек (ДЗН) правого (А) и левого (Б) глаза у семилетней девочки с двусторонним невритом зрительного нерва.
При обращении к врачу она была слепа: через шесть недель остроте зрения составила 0,3 правого и 0,4 левого глаза.

б) Нейромиелит зрительного нерва. Нейромиелит зрительного нерва (neuromyelitis optica, NMO) или болезнь Devic — воспалительное заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно зрительные нервы и спинной мозг. Данная патология является отдельным заболеванием, примерно в 70% случаев оно сопровождается выработкой аутоантител NMO-IgG, поражающих каналы аквапорина-4. AQP4 экспрессируются в клетках собирательных канальцев почек и астроцитах и стимулируются при поражении центральной нервной системы. Аквапорины участвуют в транспорте воды через клеточные мембраны.

При рассеянном склерозе антитела NMO-IgG отсутствуют и стандартная иммуномодуляторная терапия по схеме рассеянного склероза не может быть эффективной. При неэффективности иммуносупрессии может потребоваться плазмаферез. Основной целью лечения является профилактика будущих атак.

О нейромиелите зрительного нерва следует помнить в каждом случае тяжелой двусторонней нейрооптикопатии, особенно при наличии признаков поперечного миелита. При манифестации заболевания могут наблюдаться не все признаки нейромиелита зрительного нерва. Термин «заболевание спектра нейромиелита зрительного нерва» используется для обозначения случаев заболевания, сопровождающихся развитием некоторых, но не всех признаков заболевания. Со временем могут развиться и остальные диагностические признаки.

При МРТ перивентрикулярные изменения белого вещества, типичные для рассеянного склероза, обычно отсутствуют. Следует направлять пациента на прицельное исследование спинного мозга с целью поиска характерных для миелита продольных изменений, поражающих три и более сегментов.

Диагностические критерии нейромиелита зрительного нерва приведены ниже.

Диагностические критерии нейромиелита зрительного нерва:
1. Неврит зрительного нерва.
2. Острый миелит.
3. Два из трех дополнительных критериев:
- Протяженные изменения спинного мозга на МРТ > 3 вертебральных сегментов.
- Результаты МРТ головного мозга не соответствуют диагностическим критериям рассеянного склероза.
- Сероположительный NMO (антитела к аквапорину 4).

Заболевание чаще поражает женщин, нежели мужчин (соотношение более 4:1). Оно чаще встречается среди чернокожих, азиатов и населения Индии. В Европе нейромиелит зрительного нерва очень редок и большинство случаев не сопровождаются выработкой аутоантител NMO-IgG.

При отсутствии аутоантител к AQP4 чаще отмечается монофазное течение заболевания и обычно не требуется длительного лечения азотиоприном, микофенолатом или ритуксимабом.

Поскольку диагноз нейромиелита зрительного нерва часто ставится по прошествии значительного времени после манифестации заболевания, во всех случаях тяжелого неврита зрительного нерва, резистентного к терапии стероидами, следует назначать «терапию спасения» — плазмаферез.

в) Нейроретинит. Нейроретинит — обычно одностороннее, иногда двустороннее воспалительное заболевание, характеризуемое отеком диска зрительного нерва и формированием в макулярной области фигуры звезды. В основе патологического процесса лежит воспаление и увеличение проницаемости сосудов диска зрительного нерва, вызывающее просачивание жидкости в перипапиллярную сетчатку. Причина васкулита не ясна: в некоторых случаях заболевание имеет инфекционную этиологию, чаще всего Bartonella henselae (болезнь кошачьей царапины), а также сифилис, туберкулез, болезнь Lyme, лептоспироз и токсоплазмоз.

Поскольку фигура звезды в макулярной области формируется и при застое ДЗН, необходимо обследовать пациента на предмет симптомов повышенного внутричерепного давления, могут потребоваться дополнительные исследования, в том числе люмбальная пункция и МРТ. Также необходимо исключить злокачественную гипертензию.

При флюоресцентной ангиографии выявляется передний васкулит диска зрительного нерва. Диагноз уточняется с помощью серологических реакций, ферментного иммуноанализа или методом непрямой иммунофлюоресценции.

Доказательная база методов лечения слаба, часто наблюдается спонтанное выздоровление. Тем не менее, большинство офтальмологов при нейроретините, связанном с болезнью кошачьей царапины, применяют антибиотики.

г) Поствакцинальный неврит зрительного нерва. Описания неврита зрительного нерва в связи с введением различных вакцин, в том числе коревой, против краснухи, бешенства, менингококковой инфекции и гриппа основаны на наличии в анамнезе применения вакцины за несколько дней до развития неврита зрительного нерва. Убедительные эпидемиологические доказательства связи плановой иммунизации детей с невритом зрительного нерва отсутствуют. При консультации родителей необходимо проявлять осторожность и учитывать данные о связи «естественных» заболеваний и поражении нервной системы.

д) Инфекционная нейрооптикопатия. Многие возбудители инфекционных заболеваний могут вызывать нейрооптикопатию. Поражение передних отделов зрительного нерва и сосудов ДЗН обозначают термином нейроретинит (см. выше), тогда как поражение задней части зрительного нерва вызывает ретробульбарный неврит. Иногда при сифилисе наблюдается периневрит, характеризующийся отеком ДЗН без выраженной дисфункции зрительного нерва.

Нейрооптикопатия также может вызываться и другими спирохетами, в том числе Borrelia burgdorferi, вызывающей болезнь Lyme, и Treponema pallidum. При иммунодефиците может развиваться грибковая нейрооптикопатия — чаще всего вызванная Cryptococcus neoformans.

Хотя цитомегаловирусная нейрооптикопатия обычно сопровождается юкстапапиллярным ретинитом, описаны случаи нейрооптикопатии, не сопровождавшейся ретинитом, вызванные предположительно прямой инвазией возбудителя в ретроламинарную часть зрительного нерва. Другие причины поствирусной нейрооптикопатии включают в себя инфекцию varicella-zoster, характеризующуюся поздним развитием отека ДЗН и спонтанным выздоровлением.

Чаще развиваются первичные нейрооптикопатии, вызванные инфекцией ВИЧ-1, а не вторичными оппортунистическими инфекциями.

Неврит зрительного нерва
Двусторонний неврит зрительного нерва.
(А) Двусторонний отек диска зрительного нерва.
(Б) Нормальный диск зрительного нерва два месяца спустя. Полное восстановление зрения. Тот же пациент, что и на рисунке ниже.
Неврит зрительного нерва
(А) Атрофия зрительного нерва и (Б) изменения спинного мозга у ребенка с рецидивирующим нейромиелитом зрительного нерва,
положительным на антитела AQP4; видны высокоинтенсивные изменения в шейном и нижнем грудном отделах.
После проведения терапии азотиоприном и преднизолоном перорально была достигнута двухлетняя ремиссия.
Неврит зрительного нерва
Неврит зрительного нерва у семилетнего мальчика.
Внезапное ухудшение зрения до 6/24 правого глаза, до 1/60 левого глаза. Центральные скотомы и ухудшение цветовосприятия.
Нейроретинит
Эволюция картины глазного дна при нейроретините.
(А) При манифестации заболевания диск зрительного нерва отечен, макула тусклая.
(Б) Через три недели в макулярной области наблюдается сформировавшаяся фигура звезды.
(В) Позже течение болезни приводит к атрофии зрительного нерва.
(Г-Е) На парном глазу нейроретинит (на левой фотографии) привел к атрофии зрительного нерва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Опухоли с поражением зрительного нерва у ребенка"

Оглавление темы "Патология зрительного нерва.":
  1. Аплазия зрительного нерва
  2. Миелиновые нервные волокна диска зрительного нерва
  3. Диск зрительного нерва при альбинизме
  4. Псевдозастойный диск зрительного нерва
  5. Наследственная нейрооптикопатия Leber (Leber’s hereditary optic neuropathy, LHON)
  6. Доминантная, рецессивная и Х-сцепленная атрофии зрительного нерва (наследственные нейрооптикопатии)
  7. Наследственные атрофии зрительного нерва при неврологических и системных болезнях
  8. Неврит зрительного нерва у ребенка
  9. Опухоли с поражением зрительного нерва у ребенка
  10. Поражение зрительного нерва при фиброзной дисплазии и остеопетрозе
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.