Причины нарушения оттока слезы у ребенка и их лечение
а) Эмбриология слезных путей. Слезоотводящая система развивается из поверхностной эктодермы между верхней челюстью и латеральным носовым отростком. К окончанию первого триместра эта ткань начинает канализироваться. Слезные точки обычно открываются вместе с веками на шестом месяце гестации. Носослезный проток открывается в нижний носовой ход непосредственно перед или сразу после срочных родов. Образование канала может нарушаться в любой зоне слезоотводящей системы, но чаще всего аномалии развиваются в области ее нижнего конца.
б) Анатомия слезных путей (слезоотводящей системы). Знание анатомии слезоотводящих органов имеет большое значение для детских офтальмологов, особенно при выполнении зондирования.
Слезные точки, расположенные в медиальной части верхнего и нижнего век должны прилегать к глазному яблоку. Проксимальная часть канальцев, ампула, представляет собой немного расширенный вертикальный участок, у маленьких детей его длина составляет 1 мм. Затем каналец поворачивает на 90° и идет горизонтально в медиальном направлении. Верхний и нижний канальцы соединяются и формируют общий каналец, который впадает с латеральной стороны в слезный мешок. Клапан Rosenmuller препятствует обратному току слезы из слезного мешка в канальцы. Слезный мешок лежит в костной слезной ямке, отделенной от среднего носового хода верхней челюстью и слезной костью. Слезный мешок простирается кверху под медиальную связку век, где формируется его дно.
Носослезный проток начинается от нижнего конца мешка и идет вниз, латерально и немного кзади. В верхней части канал окружен костью, нижняя его часть мембранозная. Носослезный проток открывается на медиальной стенке нижнего носового хода через клапан Hasner. У ребенка его устье находится под нижней носовой раковиной, приблизительно в одном сантиметре от входа в нос.
в) Физиология слезных путей. Слезы активно нагнетаются через слезоотводящую систему. При моргании, при закрывании века, канальцы укорачиваются и сужаются вследствие сокращения претарзальной порции круговой мышцы. Одновременно та же мышца тянет латеральную стенку слезного мешка, создавая в мешке отрицательное давление и втягивая жидкость в расширившийся мешок. Дальнейшее смыкание век вызывает сокращение круговой мышцы глаза, которая выжимает слезу из слезного мешка в носослезный проток. В конце каждого моргания слезный мешок пустеет.
При открывании век эластичные канальцы и мешок расширяются, вследствие чего в системе образуется вакуум, который через слезные точки заполняется слезой, и цикл повторяется заново.
г) Врожденные аномалии слезных путей. Врожденные аномалии включают в себя сужение (стеноз), непроходимость (атрезию), полное отсутствие (агенезия) и дупликацию (добавочные канальцы) любой части слезоотводящей системы. Наиболее частой аномалией является мембранная обструкция дистальной части носослезного протока, вызывающая врожденную обструкцию носослезного протока. Обструкция других участков системы встречается редко, она имеет большее значение у детей более старшего возраста.
У детей с краниофациальными аномалиями, особенно с синдромами расщелин, наблюдаются сложные аномалии слезоотводящей системы, при которых ее обширные отделы непроходимы или отсутствуют.
д) Врожденное дакриоцистоцеле. Дакриоцистоцеле представляет собою местную припухлость в области медиальной спайки вследствие скопления жидкости в слезном мешке и носослезном протоке. Жидкость не выходит ни из нижнего, ни из верхнего конца системы, поскольку оба они заблокированы. Это проявляется появлением напряженного синюшного непульсирующего уплотнения ниже медиальной спайки. Оно заметно уже при рождении или вскоре после него. Нижний конец дакриоцистоцеле выступает в полость носа и иногда может вызывать затруднение дыхания. При развитии нарушений дыхания требуется неотложное лечение.
Врожденное дакриоцистоцеле необходимо дифференцировать от менингоэнцефалоцеле, менингоцеле, срединной носовой дермоидной кисты и капиллярной гемангиомы. МРТ информативна при подтверждении расширения слезного мешка и носослезного протока и исключении другой патологии. Выполнения лучевого исследования всем пациентам не требуется, обычно диагноз ставится клинически.
Лечение дакриоцистоцеле начинается с наблюдения в течение первых двух недель жизни, за это время большинство случаев разрешаются спонтанно. Если же этого не происходит, если развивается острый дакриоцистит или нарушения дыхания, показано эндоскопическое вскрытие дакриоцистоцеле через нос с иссечением покрывающей дакриоцистоцеле слизистой носа. Если вмешательство выполняется при развившемся остром дакриоцистите, перед операцией необходимо ввести антибиотики внутривенно.
Острый дакриоцистит у ребенка с врожденным дакриоцистоцеле.
Обычно дакриоцистоцеле не воспаляется.
Врожденное дакриоцистоцеле:
(А) Ниже внутренней спайки век видна синеватая припухлость. Также дакриоцистоцеле может манифестировать обструкцией носа.
(Б) Дакриоцистоцеле, вид из полости носа, виден расширенный носослезный проток, выступающий в полость носа, который может вызывать нарушения дыхания (левая ноздря).
е) Врожденная обструкция носослезного протока. Врожденная обструкция носослезного протока является следствием задержки развития слезоотводящих путей в области их впадения в носовую полость, приводящая к появлению персистирующей мембранозной обструкции клапана Hasner. Диагноз ставится на основании слезотечения с первых недель жизни. Обструкция обычно односторонняя, но может быть и двусторонней. В последнем случае она обычно асимметричная. У некоторых детей постоянно или периодически наблюдается слизисто-гнойное отделяемое. Глаз остается «белым» без признаков активной инфекции, хотя это состояние может осложняться конъюнктивитом. Ребенок чувствует себя хорошо, признаки раздражения или светобоязни отсутствуют. Кожа вокруг глаза может краснеть и покрываться экскориациями.
Хотя обычно это изолированная аномалия, частота врожденной обструкции носослезного протока, возможно, выше при некоторых состояниях, таких как синдром EEC (эктродактилия, эктодермальная дисплазия, расщелины губы и неба — ectrodactyly, ectodermal dysplasia, clefting), бранхио-окуло-фациальный синдром, краниометафизарная или краниодиафизарная дисплазия, синдром Дауна, синдром LADD и комплекс CHARGE.
Отмечается увеличение слезного мениска, слипание ресниц и появление на них корочек. Может развиваться мукоцеле. Содержимое выдавливается в конъюнктивальный мешок.
Детям с эпифорой следует выполнять тест исчезновения флюоресцеина. Он позволяет подтвердить обструкцию слезоотводящих путей. 1% флюоресцеин инсталлируется в нижний конъюнктивальный свод обоих глаз, выполняется осмотр на щелевой лампе с кобальтовым синим фильтром. Слезный мениск оценивается через две и пять минут (а в сомнительных случаях, и через десять минут). В норме флюоресцеин исчезает в течение пяти минут (0 или 1 степени), но сохраняется у ребенка с обструкцией. Этот тест ясно иллюстрирует природу заболевания.
(А) Эктродактилия, эктодермальная дисплазия, расщелины губы и неба (EEC-синдром) сопровождающийся обструкцией носослезного протока и
(Б) деформацией кистей по типу «клешни лобстера».
1. Естественное течение. Врожденная обструкция носослезного протока выявляется у до 20% младенцев, из них у подавляющего большинства в течение первого месяца жизни развивается клиническая картина. В норме с ростом ребенка наступает спонтанное разрешение, чаще всего в течение первого года жизни или, реже, в более старшем возрасте.
2. Консервативное лечение. Поскольку высока частота спонтанного разрешения, рекомендуется наблюдение до достижения ребенком возраста одного года или даже более старшего. Необходимо успокоить и проинформировать родителей об этиологии и естественном течении заболевания. Мытье век и ресниц охлажденной кипяченой водой и аккуратное выдавливание содержимого слезного мешка в проксимальном направлении в конъюнктивальную полость позволяет сохранить ток слезы в системе и предотвратить застой, что уменьшит количество слизистого отделяемого. Массаж слезного мешка также может увеличить гидростатическое давление в слезоотводятцей системе, что способствует разрыву обтурирующей мембраны и разрешению состояния.
Родителям кажется, что это сложно, и им нужно дать четкие инструкции: нажимать на слезный мешок ниже медиальной спайки мизинцем, по возможности, 2-3 раза в день. Кожу периокулярной области следует обрабатывать вазелином (или жидким парафином) для ее защиты, устранения гиперемии и лечения возможных трещин. Применения антибиотиков не требуется, при отсутствии симптомов конъюнктивита от их назначения следует воздержаться. Мазки для бактериологического исследования показаны только при наличии симптомов конъюнктивита, поскольку «патогенные» бактерии зачастую являются комменсалами, обитающими в конъюнктивальной полости здоровых детей, и их присутствие не требует применения антибиотиков при слезящихся нераздраженных глазах.
3. Промывание и зондирование. При лечении постоянного слезотечения методом выбора является промывание и зондирование слезоотводящих путей. Единого мнения по поводу оптимальных сроков проведения манипуляции нет. Раньше зондирование выполнялось сразу же после постановки диагноза или после короткого периода консервативного лечения. Однако после более детального изучения естественного течения заболевания этот метод стал применяться реже. Было показано, что чем раньше выполняется зондирование, тем выше частота успешно выполненных манипуляций. Однако высокая частота безрезультатного зондирования у детей более старшего возраста, вероятно, зависит не от возраста, а от процесса естественной селекции.
Чем старше дети, тем чаще встречаются более сложные и тяжелые обструкции, поскольку простые мембранные обструкции разрешаются самостоятельно. Вследствие этого у более старших детей снижается частота успешных зондирований и увеличивается потребность в более обширных вмешательствах. Наблюдение и зондирование одинаково эффективны у детей моложе двух лет, но выполняемое в возрасте около года зондирование обеспечивает скорейший результат.
Решение о выполнении зондирования принимается на основании характера течения и тяжести болезни, и информированного согласия родителей. Выполнять зондирование в возрасте моложе одного года обычно не рекомендуется, и не получено данных, подтверждающих, что отсрочка зондирования до достижения возраста двух лет, а при желании даже дольше, может привести к осложнениям.
«Амбулаторное зондирование», выполняемое бодрствующему зафиксированному ребенку, часто выполняемое в США, не столь популярно за их пределами, так как оно должно выполняться не позднее, чем на 4-6 месяце жизни. По меньшей мере, половине детей с обструкцией носослезного протока этого возраста вмешательство не потребуется, если его отсрочить до достижения одного года. Плюс к этому, возможно ятрогенное повреждение тонкого носослезного протока с формированием патологических путей оттока.
Зондирование должно выполняться в педиатрическом стационаре под анестезией. Зондирование является одновременно и диагностической, и терапевтической процедурой. В небольшой части случаев после зондирования клиника обструкции сохраняется. В такой ситуации диагностируется причина обструкции и вырабатывается план лечения. Вмешательство выполняется под общей анестезией, сначала используется ларингеальная маска, затем обеспечивается доступ к полости носа. Зондирование выполняется поэтапно, шаг за шагом, врач оценивает степень проходимости или обструкции каждого сегмента от слезных точек до устья носослезного протока. Зондирование проводится вслепую, его успех определяется настороженностью врача и правильной оценкой сопротивления тканей зонду во время его проведения через слезоотводящую систему.
Использование назального эндоскопа позволяет напрямую визуализировать устья носослезного протока, что способствует точной диагностике и лечению.
Слезные точки расширяют с помощью дилятатора Nettleship. Он вводится вертикально приблизительно на 1 мм, затем поворачивается на 90° кнутри и проводится горизонтально параллельно краю века, расширяя проксимальный сегмент канальца. Это легче выполнить, если оттянуть веко кнаружи, выпрямив, таким образом, слезный каналец. Слезоотводящая система промывается подкрашенным флюоресцеином физраствором через одноразовую канюлю. Промывание выполняется через каждую слезную точку, отмечается сопротивление и регургитации жидкости или слизи. Полость носа должна осматриваться при помощи эндоскопа, или же отслеживается появление флюоресцеина в аспирате из носа или глотки.
При определении зоны и природы аномалии слезоотводящей системы большое значение имеют пассаж флюоресцеина и степень сопротивления тканей.
Тест исчезновения флюоресцеина:
(А) Оценка результатов теста (0-3 степень) обычно производится через пять или десять минут.
(Б) У этого ребенка определяется замедленное исчезновение флюоресцеина из правого глаза,
и нормально функционирующие слезоотводящие пути левого глаза, о чем свидетельствует появление флюоресцеина в ноздре.
При определении характера обструкции важную роль играют следующие признаки:
• Стеноз клапана Hasner или сужение нижнего носового хода вследствие плотного прилегания нижней носовой раковины: жидкость вводится с трудом, регургитация прозрачной жидкости через противоположную слезную точку, просачивание флюоресцеина в полость носа.
• Атрезия устья носослезного канала: жидкость вводится с трудом, регургитация слизи через противоположную слезную точку, флюоресцеин в носовую полость не проникает.
• Агенезия (редко): выраженное сопротивление введению жидкости, регургитация прозрачной жидкости, отсутствие флюоресцеина в полости носа.
• Физиологический/функциональный блок: жидкость легко и свободно проходит в полость носа у ребенка с клиникой обструкции; это указывает на нормальное анатомическое строение слезоотводящих путей.
Частота спонтанного разрешения обструкции носослезного протока выражена
как количество неразрешившихся случаев в данном возрасте (в месяцах) в процентах от общего числа.
При применении назального эндоскопа он вводится в нижний носовой ход после надлома нижней носовой раковины. Эта манипуляция часто оказывает лечебный эффект, поскольку при этом открывается узкий носовой ход и растягивается его стенозированное устье. Подкрашенный флюоресцеином раствор вводится в слезоотводящие пути, его появление наблюдается через эндоскоп.
• Атрезия диагностируется при выбухании подслизистой оболочки и отсутствии просачивания флюоресцеина.
• Стеноз проявляется ослабленным током раствора через суженный клапан.
• Свободный ток жидкости указывает либо на то, что надлом раковины оказался эффективным, либо на наличие у пациента «функционального» слезотечения.
Затем выполняется зондирование слезоотводящих путей самым тонким из имеющихся зондов (обычно это зонд Bowman 0000). Зонд вводится таким же образом, как и дилятатор, пока он не упрется в твердую преграду, т.е. в медиальную стенку слезного мешка. Зонд подается немного назад и поворачивается на 90° так, чтобы его конец был направлен вниз. После этого он осторожно продвигается вниз, но также немного назад и латерально, повторяя ход носослезного протока. При проведении зонда оператор должен оценивать степень сопротивления. При перфорации персисти-рующей мембраны клапана Hasner можно почувствовать, как зонд проникает в нижний носовой ход.
При выполнении манипуляции под эндоназальным контролем, видно, как зонд входит в нижний носовой ход через клапан Hasner.
Попытка зондирования безуспешна, если зонд:
- не перфорирует обтурирующую канал слизистую или
- формирует фистулу в обход клапана Hasner и либо выходит в нижний носовой ход через артифициальное, как правило, нефункционирующее отверстие, либо проходит под слизистой до дна полости носа.
В первом случае может потребоваться выполнение разреза над зондом; во втором, возможно, удастся под контролем зрения направить зонд в нужном направлении и провести его через обтурированный клапан Hasner. Если перфорационное отверстие кажется слишком узким, нужно использовать зонды большего размера, постепенно увеличивая диаметр инструмента до максимального первого размера. Более толстые зонды не должны использоваться, так как ими можно повредить канальцы. Для подтверждения проходимости нужно повторить промывание физраствором с флюоресцеином.
В послеоперационном периоде на две недели назначаются инстилляции антибиотиков со стероидами. Улучшение отмечается уже через несколько дней после зондирования. Если в течение месяца улучшения не отмечается, вероятно, зондирование оказалось безуспешным.
4. Что предпринимать при безуспешном зондировании носослезного канала? Если зондирование оказалось безрезультатным, нужно определить причину отсутствия эффекта. Обычно неудача вызвана одной из трех причин:
1. Не удалось создать анатомически проходимый проток:
а. Узкий нижний носовой ход вследствие крупной нижней носовой раковины
б. Не удалось перфорировать слизистую зондом
в. Зонд прошел иод слизистой оболочкой
г. Формирование артифициального протока
д. Недостаточный размер перфорационного отверстия
2. Физиологическая (функциональная) эпифора. Функциональная эпифора определяется как персистирующее слезотечение, несмотря на наличие проходимых легко промываемых под контролем эндоскопии беспрепятственно зондируемых слезоотводящих путей. Необходимо исключить все остальные причины слезотечения. При тесте исчезновения флюоресцеина выявляется задержка. Причиной, вероятно, является недостаточность физиологического насоса. У таких детей причиной слезотечения может быть патология верхних дыхательных путей, например увеличенные аденоиды. При сборе анамнеза следует обратить внимание на признаки патологии полости носа.
3. Комплексная патология слезоотводящих путей. Аномалии слезоотводящих канальцев и проксимальной части носослезного протока чаще встречаются у детей постарше. Эти аномалии могут быть комплексными, особенно у детей с аномалиями лицевого скелета.
Большое преимущество эндоскопического зондирования состоит в том, что эти часто встречающиеся причины неэффективности зондирования можно выявить и устранить при первой же манипуляции, что повышает результативность методики.
Если первое зондирование выполнялось без эндоскопического контроля, эта методика может оказаться эффективной при повторной манипуляции. Она поможет определить наиболее часто встречающиеся причины неэффективности первичного зондирования и провести необходимое лечение. Если первичное зондирование выполнялось под контролем эндоскопии, дальнейшее лечение зависит от первоначально выявленных изменений. Другим вариантом лечения является интубация слезоотводящей системы силиконовой трубкой. Однако при интубации есть риск повреждения канальцев. Выполнение интубации может быть и необязательным (например, при функциональных нарушениях), при рецидивах она не более эффективна, чем зондирование под контролем эндоскопии.
(А) Ток жидкости через стенозированный клапан Hasner—правая ноздря.
(Б) Зонд, проведенный в нижний носовой ход через клапан Hasner—правая ноздря.
(В) Зонд, натягивающий, но не перфорирующий слизистую при атрезии устья носослезного протока— правая ноздря.
4. Интубация. Показания к интубации силиконовой трубкой включают в себя обструкцию верхней части носослезного протока и стеноз слезных канальцев. Интубация может выполняться после «неудачного зондирования», но перед операцией необходимо выяснить причину неэффективности зондирования.
Интубацию нужно проводить под общей анестезией после обработки полости носа сосудосуживающим препаратом. Для визуализации нижнего носового хода используется эндоскопия. Трубки комплектуются металлическим проводником. Оба конца трубки проводятся через слезные канальцы в слезный мешок и вниз через носослезный канал в нижний носовой ход. Трубка Ritleng—силиконовая трубка, вводимая в слезоотводящие пути через полый зонд — вводится легче, менее травматична, чаще достигается результат, особенно при использовании неопытными врачами. Послеоперационная терапия включает в себя инстилляции антибиотиков и стероидов в конъюнктивальный мешок.
Вероятные осложнения интубации включают в себя травмы канальцев типа «нарезки сыра проволокой», смещение вверх или вниз, инфекцию и рубцевание слезоотводящей системы.
Оптимальные сроки нахождения трубки в слезоотводящих путях не установлены, обычно рекомендуются сроки 3-6 месяцев. Трубка удаляется под общей анестезией через нос с целью профилактики ее аспирации. Затем слезоотводящие пути промываются для удаления детрита и подтверждения проходимости путей.
Дилятация слезоотводящих путей баллонным катетером — альтернатива интубации у пациентов после безрезультатного зондирования. Этот метод характеризуется высокой частотой успешных манипуляций, так же, как и интубация, но он значительно дороже. Предполагалось, что баллонирование будет иметь значение при первичном лечении врожденной обструкции носослезного протока, но его результаты оказались не лучше результатов «слепого зондирования». Роль баллонной дакриопластики в лечении врожденной обструкции носослезного протока еще предстоит определить.
4. Дакриоцисториностомия. Детям редко требуется дакриоцисториностомия (dacryocystorhinostomy — DCR); показания включают в себя персистирующее, несмотря на выполненные зондирование и интубацию, слезотечение, сложные врожденные аномалии слезоотводящих путей (особенно аномалии верхней части носослезного протока), и приобретенные заболевания, обычно вызванные инфекцией или травмой. Применяются наружный и эндоскопический способы. Сообщается о прекрасных результатах, сравнимых с результатами дакриоцисториностомии у взрослых.
ж) Врожденные фистулы слезоотводящих путей. Фистулы слезоотводящих путей, при которых они открываются непосредственно на коже вне слезных точек, канальцев, слезного мешка или носослезного протока, встречаются редко. Они могут проявляться в виде удвоения слезных точек или выходить в области медиальной спайки. Обычно они не функционируют и не требуют лечения, если только не вызывают течения слез по лицу или не приводят к слезотечению (редко). Лечение заключается в иссечении фистулы после подтверждения проходимости других отделов слезоотводящих путей.
Врожденная фистула слезоотводящих путей.
Фистула видна как небольшой рубчик (А) ниже или (Б) выше медиальной спайки.
з) Аномалии слезных точек и канальцев. Нарушение канализации проксимальных отделов слезоотводящих путей может вызвать стеноз или атрезию слезных точек. Часто это состояние никак себя не проявляет, особенно если изменена только одна точка. Суженную слезную точку дилятируют. Обтурирующую мембрану перфорируют иглой и дилятируют. Такие аномалии хорошо поддаются лечению, но они могут сопровождаться аномалиями дистальных отделов, поэтому всегда выполняется исследование слезоотводящей системы. Аномалии проксимальных по отношению к слезному мешку отделов вызывают неожиданно бедную симптоматику. Если сосок не выражен, следует подозревать агенезию. Если отсутствует только одна слезная точка, промывание через вторую точку помогает оценить протяженность дефекта. Разработаны методики хирургической реконструкции этой зоны. Возможно выполнить ретроградное зондирование из слезного мешка через наружный разрез для дакриоцисториностомии; в других случаях требуется трубка Jones. Эту операцию можно отложить до достижения ребенком подросткового возраста.
1. Каналикулит. Каналикулит у детей встречается редко, он может вызываться бактериальной или первичной инфекцией herpes simplex. Лечение после идентификации вирусной или бактериальной флоры заключается в применении антибиотиков или противовирусных препаратов в зависимости от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Зондирование в активную фазу заболевания противопоказано.
2. Острый дакриоцистит. Острый дакриоцистит может быть следствием непроходимости слезоотводящих путей или развиваться как первичное заболевание. Он особенно часто наблюдается у младенцев с дакриоцистоцеле. Лечение требует быстрого внутривенного введения антибиотиков с целью профилактики ретробульбарного абсцесса. Необходимо выполнить бактериологическое исследование гноя, выдавливаемого через слезную точку. Зондирование противопоказано, поскольку повреждение отечного эпителия может вызвать образование патологического пути оттока, что, в свою очередь, может вызвать целлюлит глазницы и образование фистулы. Также в острую фазу не следует выполнять разрезов кожи, поскольку это грозит образованием фистулы. Если после разрешения остается отделяемое, его нужно эвакуировать иглой, введенной через кожу в нижний полюс слезного мешка, хотя гной может загустевать и отграничиваться. При наличии слезотечения после стихания инфекционного процесса выполняется зондирование.
3. Приобретенная обструкция носослезного протока. Приобретенная обструкция носослезного протока может развиваться вследствие заболеваний носа и придаточных пазух, особенно хронического аллергического ринита или персистирующей инфекции верхних дыхательных путей с увеличением лимфоидной ткани аденоидов. Эти причины чаще встречаются у детей старшего возраста и подростков. В редких случаях приобретенная обструкция может быть проявлением более тяжелой патологии, например фиброзной дисплазии, краниометафизарной или краниодиафизарной дисплазий или развития опухоли. Лечение должно быть направлено на устранение вызвавшей обструкцию причины.
Видео урок методики проверки проходимости слезного канала (слезно-носовая проба)
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
Видео урок зондирования и промывания слезного канала
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
