Следует отметить, что в настоящее время широких контактов лейшманиоз можно встретить далеко от эндемичных районов. Так, F. L. Rentsch описал два случая лейшманиоза век в ФРГ, a F. С. Chu и соавт. — один случай в США. В этих работах подчеркивается, что поражение век было изолированным, диагностика его была затруднена. Подозрение на лейшманиоз возникло после тщательно собранного анамнеза, а диагноз уточнен на основании результатов исследования мазка содержимого язвы и электронной микроскопии материала, полученного при биопсии. В мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, обнаружено большое количество лейшманий диаметром 2,5—3 мкм с темноокрашенным ядром. При гистологическом исследовании кусочка, иссеченного из язвы, выявлено хроническое воспаление с зоной гранулематозной инфильтрации (гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты).
В зоне изъязвления кожи и в подкожной ткани обнаружено большое количество возбудителен размером 1,5—2 мкм, располагавшихся внутри- и впеклеточно. Электронная микроскопия позволила уточнить, что возбудители часто обнаруживались в вакуолеподобных структурах в цитоплазме гистиоцитов [Chu F. С. et al.].
Висцеральный лейшманиоз реже сопровождается поражением глаз. Глазные проявления сводятся к поражению сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит, увtит) и кровоизлияниям в сетчатку.
Часто отмечают побледнение слизистых оболочек конъюнктивы, которое связывают с анемией, развивающейся при висцеральном лейшманиозе. В отдельных случаях описывались стромальные кератиты и кератиты с изъязвлением, а также кератомаляция. Оценивая с современных позиций давние наблюдения поражений роговицы, особенно случаи кератомаляции, можно предположить, что в основе их развития могла быть вторичная недостаточность витамина А.
Обобщая данные о поражениях глаз при висцеральном лейшманиозе, A. McKje-Reid называет следующие: ирит, помутнения роговицы, тромбоз центральной вены сетчатки, геморрагический ретинит. Действительно, все исследователи подчеркивают высокую частоту ретинальных геморрагии [De Cock К. М. et al.].
J. Francois и соавт. наблюдали кровоизлияния в сетчатку на обоих глазах у больного с тяжелым висцеральным лейшманиозом. Среды глаз оставались прозрачными, отмечались легкая гиперемия дисков зрительных нервов, парапапиллярные, ограниченные, преимущественно мелкие геморрагии, геморрагии и экссудат в парамакулярной области. Обнаруживались многочисленные скотомы в поле зрения обоих глаз. Анализируя описанный ими случай и более 10 публикаций, в которых описаны многочисленные наблюдения, J. Francois и соавт. еще раз повторяют укоренившееся мнение о том, что причиной кровоизлияний является анемия, но не исключают связь кровоизлияний с лейшманиозной инфекцией.
Из обобщенного авторами материала представляют интерес следующие данные. Из 140 больных с висцеральным лейшманиозом кала-азар в Китае ретинальные кровоизлияния обнаружены у 4 больных, расширение вен сетчатки — у 9 больных, отек век — у 2, анемия конъюнктивы — у 10, геморрагии в конъюнктиве — у 2. В другом исследовании, охватывающем 20 больных, ретинальные кровоизлияния выявлены у 2, анемия конъюнктивы — у 7 и кератомалярия — у одного. Еще в одном исследовании приводят три случая глазных поражений при висцеральном лейшманиозе: у одного больного были ретинальные геморрагии, у другого иридоциклит, у третьего — папиллит.
Е. Recupero обследовал 50 детей с лейшманиозом кала-азар и обнаружил геморрагический ретинит у 5, а тромбоз центральной вены сетчатки у одного ребенка. У одного больного ретинальныс геморрагии сочетались с цистоидными телами сетчатки [TassmanW. S. et al. ].
В последние годы выделено другое поражение глаз — увеит, развивающийся обычно на этапе окончания курса химиотерапии висцерального лейшманиоза. Он назван даже специальным термином «посткалаазарный увеит». W. Dechant и соавт. описали три таких случая. У 2 больных передний увеит развился вскоре после окончания курса специфической химиотерапии (инъекции пентостама). У одного больного появились боли в глазах, ухудшилось зрение и позднее развилась вторичная глаукома.
При исследовании, проведенном на этом этапе, обнаруживали выраженную цилиарную инъекцию, нижняя треть роговичного эпителия была отечна, в нижнем отделе роговичного эндотелия были видны многочисленные пигментированные преципитаты, отмечались легкое помутнение влаги передней камеры и легкая клеточная взвесь. При гониоскопии выявляли круговые переферические передние спайки. На глазном дне отмечены ранняя краевая экскавация диска и отек желтого пятна. Внутриглазное давление было повышено — 42— 52 мм рт. ст.
У другого больного развился гранулематозный увеит, сопровождавшийся развитием вторичной глаукомы и снижением зрения. Па обоих глазах наблюдались выраженная цилиарная инъекция, отек роговичного эпителия и крупные преципитаты на эндотелии роговицы, внутриглазное давление было повышено. У третьего больного диагностирован посткалаазарный кожный лейшманиоз, сопровождавшийся гиперемией конъюнктивы обоих глаз, образованием узелков на конъюнктиве склеры, выраженной цилиарной инъекцией, отеком роговицы, передним увеитом с гранулематозный иритом.
Авторы высказывают предположение, что лейшмании длительное время остаются в переднем отделе сосудистой оболочки глаза, не вызывая видимых патологических изменений. Однако специфическая химиотерапия, приводящая к гибели лейшмании, может служить причиной возникновения воспалительной реакции в виде переднего увеита. Аналогичная реакция, видимо, происходит и в коже, но она мало заметна и не приводит к тяжелым последствиям; наоборот, в переднем отделе сосудистой оболочки она значительно выражена и может привести к развитию переднего увеита, вторичной глаукоме и слепоте.
Диагностика лейшманиоза глаз. Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания с учетом эпидемиологических данных. Решающим в диагностике кожного лейшмапиоза является обнаружение лейшманин в мазке из язвы или выделение из материала, полученного со дна язвы и краевого инфильтрата (выращивается па среде NNN). Иногда производят биопсию узелка или краевого инфильтрата.
При висцеральном лейшманиозе (кала-азар) лейшманин часто обнаруживают в крови (мазок, толстая капли). Ценным и надежным методом является исследование пунктатов костного мозга грудины. Лейшмании выявляют в мазках и посевах пунктата. В сомнительных случаях используют иммунологические методы исследования — РФА, РСК, латекс-агглютинации с антигеном из культуры лейшмапий, а также биопробу.
