Лечение диффузного токсического зоба. Лекарства для терапии болезни Грейвса
Лечение диффузного токсического зоба в настоящее время осуществляется тремя методами: медикаментозным, хирургическим или радиохирургическим с помощью радионуклида йода. Целью лечения является ликвидация тиреотоксикоза и его проявлений, как клинических, так и лабораторных.
В медикаментозной терапии применяют тиреостатические препараты, соединения йода, карбонат лития, перхлорат калия, бета-блокаторы. Выбор препарата зависит от возраста больного, степени выраженности клинических симптомов, тяжести заболевания, степени увеличения щитовидной железы, наличия других сопутствующих заболеваний и функционального состояния внутренних органов.
Широкое распространение в лечении диффузного токсического зоба получил тиреостатик мерказолил или его аналоги — метимазол, карбимазол, тиамазол. Мерказолил ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, угнетает активность ферментных систем, участвующих в окислении йодидов в йод, что приводит к прекращению йодирования тиреоглобулина и синтеза тиреоидного гормона тироксина. Применяют мерказолил при любом течении диффузного токсического зоба. Препарат назначают внутрь после еды: при заболевании легкой и средней тяжести по 0,005 г 3—4 раза в день, при тяжелом течении — по 0,01 г 3—4 раза в день. Поддерживающую суточную дозу мерказолила принимают в течение нескольких месяцев.
Йодиды — одни из первых лекарственных веществ, которые стали использовать для лечения тиреотоксикоза много десятков лет назад. В настоящее время установлено, что большие дозы йодидов (более чем 0,1 мг на 1 мг массы тела) угнетают транспорт йода и биосинтез тиронинов в тироцитах, а также снижают скорость поступления тиреоидных гормонов из щитовидной железы в кровоток, что вызывает быстрое снижение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Йодиды применяют при предоперационной подготовке больных с диффузным токсическим зобом, а также вместе с антитиреоидными препаратами при лечении тиреотоксического криза [Балаболкин М.И.]. С этой целью используют раствор Люголя (смесь 5 % йода и 10 % йодида калия). Эффективными являются дозы 2—4 мг йода на 1 кг массы тела в сутки.
Положительное влияние терапевтических доз йодидов (180—200 мг/сут) проявляется уже через 2—3 нед: снижается концентрация тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови, повышается реакция тиреотропного гормона на введение тиролиберина. Одновременно ингибируется биосинтез тиреоидных гормонов в результате нарушения способности щитовидной железы поглощать из крови неорганический йод и снижается скорость секреции Т4 и Т3. Кроме того, уменьшается чувствительность самой железы к стимулирующему действию тиреотропного гормона, а при диффузном токсическом зобе — и к влиянию тиреоидстимулирующих антител. Клинический эффект приема йодидов заключается не только в снижении интенсивности проявлений тиреотоксикоза, но и в уменьшении размеров, плотности и угнетении кровоснабжения щитовидной железы. У больных, ранее лечившихся радионуклидом йода или подвергшихся хирургическому вмешательству, в результате описанной выше терапии могут развиться явления гипотиреоза.
Меньшее распространение для лечения диффузного токсического зоба в настоящее время получили калия перхлорат и лития карбонат. Однако М.И.Балаболкин сообщает о положительных результатах использования карбоната лития в лечении диффузного токсического зоба. Препарат назначали при лечении легкого тиреотоксикоза у больных с диффузным токсическим зобом в суточных дозах 900—1200 мг; при среднетяжелом течении — 1200—1500 мг, при тяжелом течении — 1500—1800 мг. Лечение проводилось в течение 3—4 мес. У этих больных, помимо содержания тиреоидных гормонов в крови, в динамике изучали показатели Т-системы иммунитета, а также показатели активности вилочковой железы.
Под влиянием лечения отмечались снижение концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови. У больных с диффузным токсическим зобом средние показатели Т-системы иммунитета до лечения были значительно ниже по сравнению с таковыми у здоровых лиц. Через 3—4 нед щитовидная железа «ускользала» из-под блокирующего влияния карбоната лития, и отмечался рецидив заболевания, в связи с чем больные были переведены на лечение тиреостатиками.
Бета-адреноблокаторы применяются при диффузном токсическом зобе для снятия гиперактивности симпатической нервной системы и выраженных адренергических симптомов (сердцебиение, раздражительность, тремор, потливость и др.). С этой целью используют неселективные антагонисты: пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол, тимолол, пиндолол, лабеталол и бета-селективные антагонисты (метопролол, атенолол, эсмолол, ацебутолол). Кроме неселективных бета-адреноблокаторов, применяют в комплексном лечении диффузного токсического зоба бета-адреноблокатор лопрезор в зависимости от тяжести заболевания в дозах 50—150 мг/сут. При этом у всех больных отмечается положительный эффект: нормализуется масса тела, уменьшаются тремор, потливость, раздражительность, в покое появляется нормосистолия.
Следует, однако, иметь в виду, что бета-адреноблокаторы и другие симпатолитики не являются средством этиотропного лечения диффузного токсического зоба и должны использоваться как средства дополнительной патогенетической терапии. Кроме того, бета-адреноблокаторы следует с осторожностью применять у больных сахарным диабетом, у которых они снижают толерантность к глюкозе и маскируют клинические симптомы гипогликемии. Следует помнить, что бета-адреноблокаторы могут провоцировать проявления синдрома Рейно, усиливать течение бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких, а также утяжелять сердечно-сосудистую недостаточность, приводить к брадикардии и гипотонии. Поэтому бета-адреноблокаторы потенциально опасны для больных с аритмиями и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе заключается во внутривенном введении 10 мл 10 % раствора йодистого натрия через каждые 8 ч. В случае отсутствия ощутимого эффекта от введения препарата йода его длительное применение нецелесообразно. Спустя 1 ч после первой инъекции йодистого натрия или других препаратов йода (иногда используют внутривенно раствор Люголя: 5—10 мл в 50—100 мл 5 % раствора глюкозы), некоторые авторы предлагают через желудочный зонд вводить 60—100 мг мерказолила (по другим данным, 100— 200 мг).
С целью уменьшения надпочечниковой недостаточности назначают препараты глюкокортикоидов — гидрокортизон внутримышечно с начальной дозы 0,075—0,10 г. Дозу увеличивают в зависимости от тяжести криза. Суточная доза гидрокортизона достигает 0,8—1,0 г. Наиболее эффективным средством, снижающим активность адренергической системы, являются бета-адреноблокаторы. В зависимости от тяжести криза их вводят внутривенно (1—5 мг 1 % раствора индерала) или перорально по 0,02—0,04 г 3—4 раза в день под контролем частоты пульса. Потерю жидкости купируют внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида с 5 % раствором глюкозы, альбумина в общей дозе до 3 л в сутки, при сердечно-сосудистой недостаточности — до 1,5 л. При нарушении кровообращения назначают сердечные гликозиды. При повышении температуры тела, гипоксии, нарушениях со стороны нервной системы используют жаропонижающие, антигистаминные препараты, седативные средства, кислород.
Если комплексная терапия в течение суток не приводит к улучшению состояния больного, применяют перитонеальный или экстракорпоральный диализ, обменную гемотрансфузию или плазмаферез.
