Инфузии растворов при операции на глазе. Требования
При витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела используется как аспирация, так и инфузия; эти процессы имеют ряд сходных характеристик, так как в их основе лежат одни и те же физические законы. Сопротивление току жидкости определяется внутренним диаметром просвета трубки, ее длиной и ограничением потока жидкости в трубке. Величина сопротивления току жидкости обратно пропорциональна радиусу трубки в 4-й степени (уравнение Хагена-Пуазейля) и прямо пропорциональна ее длине.
Диаметр (радиус) трубки имеет большое значение, так при его уменьшении резко увеличивается сопротивление, это тем более существенный фактор, что в настоящее время осуществляется переход от 20G (0,89 мм) к 23G (0,75 мм) или даже к 25G (0,5 мм) витреоретинальным инструментам. Сопротивление в инфузионной канюле выше, чем в более чем двухметровой соединительной трубке.
Закон Ома (напряжение = сила тока х сопротивление [Е = IR]) математически эквивалентен закону Ома для тока жидкостей (градиент давления = сила тока жидкости х сопротивление). Сопротивление току жидкости является преимуществом для аспирационной системы и, наоборот, недостатком инфузионной системы, так создает перепад между давлением в инфузионной канюле и ВГД, который должен быть компенсирован.
Снижение внутриглазного давления (ВГД) происходит только во время тока инфузионных растворов, и выраженность этого снижения увеличивается пропорционально силе тока жидкости. Обычно этот перепад составляет 20 мм рт.ст или больше во время ядерной витрэктомии. При выполнении пилинга, деламинации или сегментации ножницами мембран, эндофотокоагуляции, когда в витреальную полость не вводят инфузионные растворы, давление в инфузионной канюле равно ВГД. Самая высокая сила тока и наиболее выраженный перепад давления наблюдаются при использовании 20G фрагментатора, избыточно низкой скорости резки и не клиновидных экструзион-ных канюль.
Эффекты низкого внутриглазного давления (ВГД) в ходе операции на глазе
Поддержание чрезвычайно низких значений внутриглазного давления (ВГД) во время витрэктомии является распространенным явлением, в большей степени из-за опасений по поводу негативных последствий его повышения. Низкое ВГД по неизвестным причинам часто приводит к сужению зрачка, что требует выполнения манипуляций, связанных с повышенным риском осложнений, таких как наложение ирис-ретракторов или введение интраокулярно адреналина.
На фоне низкого внутриглазного давления (ВГД) под давлением контактной роговичной линзы происходит деформация роговицы, поэтому авторы предпочитают оперировать при ВГД 45 мм рт.ст., за исключением случаев, когда у пациента регистрируется низкая величина АД, например у детей или иногда у взрослых пациентов при проведении общей анестезии. Наиболее распространенным интраоперационным осложнением низкого ВГД является кровотечение, часто развивающееся у пациентов с диабетической ТОС и при наличии зоны неоваскуляризации, выступающей над поверхностью сетчатки.
Супрахориоидальные кровотечения во время витрэктомии практически всегда имеют ятрогенную природу, они возникают вследствие случайной супрахориоидальной установки инфузионной канюли и повреждения коротких задних цилиарных артерий. Гипотония всегда требует прекращения выполнения витрэктомии, если только одновременно не проводится хирургическое лечение катаракты, в таких случаях на этапе имплантации ИОЛ снижение ВГД является необходимой мерой.
Супрахориоидальное введение инфузионной канюли можно предотвратить, если выполнять манипуляцию очень осторожно и строго соблюдать все требования к хирургической технике выполнения процедуры, это также помогает быстро диагностировать ее ошибочное расположение и принять меры по устранению опасной ситуации.
Эффекты высокого внутриглазного давления (ВГД) при операции на глазе
Чрезвычайно высокие значения ВГД во время витрэктомии могут привести к окклюзии центральной артерии сетчатки и отеку роговицы. В большинстве случаев отек роговицы происходит из-за маленького количества эндотелиальных клеток, что отмечается у пациентов вследствие травмы, ранее проведенных хирургических вмешательств или дистрофии Фукса. Отек роговицы возникает очень быстро при повышении ВГД, но после его нормализации разрешается достаточно долго. К счастью, отек роговицы является ранним симптомом значительного повышения ВГД, который появляется еще до визуального осмотра сосудов глазного дна.
После того как появляется возможность офтальмоскопии сосудов сетчатки, они должны быть осмотрены на предмет их окклюзии.
Умеренное повышение ВГД является достаточно успешным методом остановки кровотечения при сегментации или отделении неоваскулярной ЭРМ, резекции фиброзной ткани или удалении субретинальной неоваскулярной мембраны. При сознательном использовании высоких показателей ВГД для профилактики кровотечения необходимо контролировать его уровень, чтобы при необходимости сразу прекратить его повышение с помощью ножной педали управления.
Техника введения инфузионной канюли при операции на глазе
Методы выполнения прокола для введения инфузионной канюли широко обсуждаются в других изданиях, но авторы книги считают необходимым обратить внимание читателей на несколько важных аспектов, касающихся безопасности данной манипуляции. Инфузионная канюля должна быть установлена в относительно плотный глаз так, чтобы она пенетрировала сосудистую оболочку и беспигментный слой эпителия плоской части цилиарного тела, которые подлежат месту прокола склеры.
При выборе места для ее введения необходимо избегать областей существующих хориоидальных или супрахориоидальных кровоизлияний, а также участков патологических изменений плоской части цилиарного тела (травматических рубцов, синдрома первичного гиперпластического персистирующего стекловидного тела). Канюля должна быть визуализирована с помощью операционного микроскопа или методом непрямой офтальмоскопии, а не при осмотре невооруженным глазом, для предотвращения субретинальной или субхориоидальной инфузии вследствие недостаточной видимости прозрачных тканей над кончиком канюли. Трубка для подачи инфузионного раствора должна быть надежно фиксирована к хирургической простыне, так, чтобы была образована достаточно большая ее петля, это необходимо для предотвращения дислокации инфузионной канюли во время ротации глазного яблока при осмотре периферии сетчатки.
Канюля должна быть установлена вблизи от позиции, соответствующей 3 или 9 часам условного циферблата, чтобы она не смещалась нижним веком или векорасширителем во время ротации глаза.
Инфузионные системы для операции на глазе
Во всех системах, используемых до внедрения в клиническую практику витреоретинальной установки Accurus («Alcon», США), инфузия осуществлялась под действием гравитационных сил. Такие системы имеют 3 существенных недостатка. Во-первых, данные об инфузионном давлении не представляются в цифровом выражении, а хирург не может в уме преобразовать дюймы (или сантиметры) водного столба в миллиметры ртутного столба.
Во-вторых, хирург не может одновременно контролировать 4 шкалы, и даже автоматизированные системы управления инфузией работают достаточно медленно по сравнению с системами вентилируемой принудительной газовой инфузии (ВПГИ) и более современной герметичной инфузионно-аспирационной системой установки Constellation Vision System («Alcon», США). Тем не менее лучше использовать устаревшие системы для ВПГИ, чем гравитационные, так как они обеспечивают выведение на монитор цифровых параметров инфузии. Устройство для ВПГИ, которым оснащена установка Accurus, еще лучше, потому что позволяет быстро уменьшить или увеличить давление инфузионного потока с помощью ножной хирургической педали.
Системы Constellation Vision System оснащены функцией постоянной автоматической компенсации показателей ВГД (не инфузионное давление). Она калибрует сопротивление в инфузионной системе во время подачи инфузионного раствора, измеряя параметры потока жидкости с использованием собственной сенсорной системы и производя расчеты по закону Ома в режиме реального времени, и регулирует инфузионное давление для получения выбранного значения ВГД с отклонением от него на ± 2 мм рт.ст.
