Самовосприятие и восприятие собственного тела молодой женщиной при раке молочной железы - по руководству США
В настоящее время РМЖ — самый распространенный тип рака у женщин во всем мире, включая женщин более молодого, пременопаузального возраста моложе 50 лет. Несмотря на то обстоятельство, что в течение последних 10 лет количество новых случаев остается относительно стабильным, улучшение качества скрининга и лечения привело к стабильному снижению смертности, при этом до 90% женщин с впервые диагностированным раком выживают.
Тем не менее значительный рост выживаемости также привел к выявлению побочных эффектов лечения, характеризующихся как физическими, так и психологическими трудностями.
В связи с биологическими различиями между более молодыми, пременопаузальными пациентками с РМЖ и пациентками более зрелого возраста молодые женщины чаще сталкиваются с более агрессивными формами рака, требующими более интенсивной терапии. Такая терапия, как правило, включает полное или частичное хирургическое удаление молочной железы, химио- и лучевую терапию; женщинам с ER-позитивным раком назначают антиэстрогеновую терапию.
Подобное интенсивное лечение также приводит к множеству трудностей, уникальных для этой возрастной группы. В частности, женщины более молодого возраста отмечают проблемы с половой функцией, включая гинекологические проблемы, а также сложности с восприятием собственного тела и нарушения в интимных отношениях. К сожалению, изменения половой функции и восприятия собственного тела зачастую не рассматривают при стандартном медицинском обслуживании.
В начале этой статьи на сайте представлен краткий обзор конкретных трудностей, характеризующих психополовое развитие молодых женщин, далее следует оценка влияния курса лечения РМЖ на восприятие молодого тела и сексуальность. Также раскрыта тема взаимодействия культурологического контекста с этими ощущениями. В заключении представлены практические советы по эффективному мониторингу молодых пациенток, перенесших РМЖ, по указанным проблемам, а также рекомендации для их решения.
а) Стадия развития в молодом возрасте. Для лучшего понимания особенностей восприятия собственного тела, с которыми сталкиваются молодые пациентки, перенесшие РМЖ, а также половой функции после РМЖ необходимо принять во внимание особенности развития, свойственные данной группе. Период между подростковым и средним возрастом, который женщины, как правило, воспринимают как период, предшествующий менопаузе, — время активных изменений и возможностей.
Возрастные психологи описывали юношеский период как время становления личности с психологической и межличностной точек зрения. Для женщин это продуктивный период формирования самовосприятия, а также своей роли в отношениях и более широком сообществе. Для молодых женщин этот период также подразумевает исследование своей женственности и сексуальности, развития и поддержания интимных отношений, а также обдумывание вопросов деторождения и материнства. Помимо укрепления доверия к своей роли в обществе, эта фаза развития может стать периодом повышенной уязвимости.
Когда молодые женщины экспериментируют со своей сексуальностью и женственностью, они, безусловно, обращают повышенное внимание на социальные нормы молодости и красоты. Отмечено, что подобное внимание к нормативным стандартам, разумеется, усиливает психологическое влияние на отдельные изменения в теле в этот период жизни женщин, перенесших РМЖ.
б) Самовосприятие, восприятие собственного тела. Учитывая то обстоятельство, что пременопаузальный период у женщин зачастую становится основополагающим периодом психополового и индивидуального развития, нарушения, вызванные РМЖ, лечением и последующими побочными эффектами, могут иметь разнообразные продолжительные последствия.
Самовосприятие — многогранная концепция, которую можно понимать как воплощенное видение «себя», подразумевающее привычное чувство физического тела, психологическое восприятие самого себя, а также себя как элемент социальных взаимоотношений. Для такой «себя» формируются ожидания того, как тело будет функционировать и реагировать в определенных ситуациях. Когда привычное восприятие себя нарушено резкой переменой, например диагностированием рака у молодых женщин, рассчитывающих на здоровое и работоспособное тело, чувственное восприятие и в более широком смысле восприятие самой себя могут казаться незнакомыми и/или небезопасными.
Нарушение самовосприятия у молодых женщин, перенесших РМЖ, распространено довольно широко и характеризуется ощущением дисгармонии между социальными ожиданиями, определяющими их (выживших) как женщин, и своими внутренними ощущениями в контексте РМЖ.
Под восприятием собственного тела подразумевается то, как человек осознает и оценивает внешний вид и физическое функционирование своего тела. Сюда входит оценка тела с точки зрения его функциональности, цельности, здоровья и привлекательности. Осознание тела крайне субъективно и состоит из мыслей женщины, ее представлений и чувств относительно того, что она считает «здоровым» и «привлекательным».
Лечение РМЖ приводит к множеству физических изменений, из-за которых женщина может не только задаваться вопросом о физической целостности своего тела, но и испытывать неуверенность в вопросе адаптации к этим изменениям и их принятия.
Вопросы восприятия собственного тела, обусловленные лечением РМЖ, могут быть вызваны внешними, видимыми изменениями, например, хирургическим удалением тканей молочной железы и шрамами, потерей волос и изменениями в весе в связи с химиотерапией, а также повреждениями кожи и изменениями ее цвета из-за лучевой терапии.
Хотя видимые изменения представляют собой очевидный источник тревоги в связи с восприятием собственного тела, невидимые изменения, например, потеря чувствительности молочной железы, соска или близлежащей кожи, а также внутренние изменения в восприятии женщиной своей женственности, чувственности и уровня привлекательности, могут значительно ухудшить восприятие собственного тела.
Кроме того, нарушение восприятия собственного тела связано с другими областями психологической тревоги, включая беспокойство, депрессию, апатию и страх рецидива рака.
Женщины более молодого возраста подвергаются более высокому риску возникновения проблем с восприятием собственного тела после лечения РМЖ, чем более зрелые женщины. Исследования восприятия собственного тела показывают: несмотря на то обстоятельство, что удовлетворенностъ собственным физическим телом остается в целом стабильной на протяжении многих лет, самооценка молодыми женщинами своего тела подвержена влиянию гораздо сильнее.
Таким образом, изменения в женском теле могут вызывать одинаковое недовольство у женщин вне зависимости от возраста, но для молодых женщин подобные изменения могут иметь большее влияние на их самооценку. Вероятным объяснением может быть тот факт, что с возрастом женщина естественным образом принимает процесс старения, который, по сути, характеризуется ожидаемыми изменениями в теле. Однако для молодых женщин резкие отклонения от «идеального тела» бывают неожиданными, и то, что они лишаются ощущения «нормальности», может привести к более ощутимому негативному влиянию на общую самооценку.
С точки зрения развития основной характеристикой молодого возраста бывает формирование уверенности в себе, тесной взаимосвязи с самой собой и своими близкими. Когда молодые женщины, перенесшие РМЖ, сталкиваются со значительными тревожными физическими изменениям в требующий особого внимания период развития, они зачастую испытывают ощутимое чувство потери собственной физической состоятельности и привлекательности.
В более широком смысле постоянные и вызывающие тревогу физические изменения в теле выступают как постоянное напоминание о физической уязвимости. Рак разрушает физические границы здоровья. Тело, форму и функции которого обычно можно контролировать и предсказывать, становится слабым и беззащитным, оно не поддается контролю после возникновения рака. В соответствии с этой точкой зрения исследования показывают, что женщины, перенесшие РМЖ с обостренными физическими симптомами, испытывают больше беспокойства в отношении восприятия своего тела.
Таким образом, очевидные физические напоминания о своем диагнозе и лечении становятся неосознанным напоминанием о болезни тела, сила и безопасность которого находятся под сомнением. Эти сомнения могут подорвать субъективное восприятие невредимости тела.
В зависимости от того, в какой степени рак затронул ткань молочной железы, женщины сталкиваются с хирургическим вмешательством различного уровня: некоторые женщины подвергаются полной мастэктомии, другим показаны ОСО. Недавно проведенные исследования показывают, что, несмотря на равноценный уровень выживаемости среди пациенток, перенесших мастэктомию и лампэктомию, многие женщины выбирают профилактическую мастэктомию для снижения риска вторичного рака. Сюда входит профилактическая односторонняя мастэктомия вместо лампэктомии, а также контралатеральная мастэктомия второй молочной железы, не пораженной раком.
Хотя годовой уровень риска вторичного рака в контралатеральной молочной железе у большинства женщин с односторонней мастэктомией низок (около 0,5%), отмечена высокая частота проведения профилактической контралатеральной мастэктомии, что привлекает особенное внимание. Что касается восприятия собственного тела, предполагают, что значительный рост количества профилактических операций может быть связан не только с опасениями женщин перед возникновением вторичного рака, но и с беспокойством относительно внешнего вида после операции. К примеру, женщина может предпочесть провести превентивную резекцию второй молочной железы отчасти для того, чтобы иметь более симметричную грудь после операции.
Полученные выводы о том, как хирургическое вмешательство по-разному влияет на восприятие молодыми женщинами собственного тела, противоречивы. В целом факты свидетельствуют о том, что восприятие собственного тела у женщин, прошедших через операцию с сохранением большей части молочной железы (например, лампэктомию), лучше, чем у тех, у кого была удалена большая часть молочной железы (например, мастэктомия).
Аналогичным образом исследования показывают, что женщины, которые не намереваются проводить пластику молочной железы после профилактической мастэктомии, испытывают более сильную тревогу в связи со своим послеоперационным внешним видом, ощущением женственности и благополучием в сексуальных взаимоотношениях. В широком смысле эти результаты позволяют предположить, что физическая утрата молочной железы негативно влияет на восприятие собственного тела, а для некоторых женщин пластика может обратить этот эффект.
Однако в литературе также сказано о том, что для некоторых женщин степень хирургического вмешательства не имеет значения, и не все женщины, прошедшие через пластику молочной железы, могут улучшить восприятие собственного тела. Тот факт, что не все женщины одинаково реагируют на результаты хирургического вмешательства, свидетельствует о важности дополнительных психологических факторов, влияющих на восприятие собственного тела.
В современной литературе был сделан любопытный вывод: чем более активно женщина вовлечена в принятие решения о хирургическом вмешательстве, тем более уверенной в себе и удовлетворенной она себя чувствует в отношении исхода операции вне зависимости от ее физического результата. Точнее говоря, было отмечено, что активное участие в принятии решения о лечении помогает женщине принять происходящие физические изменения в отличие от условий, при которых она испытывает ощущение, что физические изменения происходят в ее организме принудительно.
Хотя эти выводы особо подчеркивают важность активного вовлечения женщин в принятие решений, следует признать, что пациентки по вполне понятным причинам испытывают стресс, выбирая из множества доступных вариантов, имеющих при этом одинаковый результат. Поэтому коллективное принятие решения часто рассматривают как предпочтительное.
В то же время важно признать сложность того, как женщина оценивает значение молочной железы. Эта вариативность подвергается исследованию в теоретической концепции Langellier и Sullivan, в которой рассматривают четыре отдельных, но тесно взаимосвязанных «концепта молочной железы». Медикализованной молочной железой называют часть молочной железы, пораженную раком; функциональной молочной железой — физическую функцию молочной железы, особенно в ее взаимосвязи с младенцем; гендеризованная молочная железа — отражение женственности, физической привлекательности и красоты через женскую грудь, а сексуализированная молочная железа отражает зрительное и тактильное познание молочной железы.
Предполагается, что конфликт, возникающий при принятии решения удалить молочную железу или провести пластику, частично зависит от того, как женщина идентифицирует себя в соответствии с разными концептами. К примеру, женщина может испытывать значительное облегчение при полном удалении пораженной ткани («медикализованная молочная железа»), но при этом она может ощущать чувство потери здоровья и женственности, а также «сексуализированной молочной железы».
Женщины, прошедшие процедуру пластики молочной железы, могут быть рады вновь обрести внешнее проявление «гендеризованной молочной железы», однако зачастую испытывают огромное разочарование из-за полной потери чувствительности, возникающей после пластики молочной железы («сексуализированная молочная железа»).
Женщины могут испытывать различные чувства отождествления своей личности в рамках всего или любого из вышеупомянутых доменов в зависимости от возраста, жизненного этапа и прочих индивидуальных особенностей.
Более того, хотя восприятие собственного тела становится поводом для беспокойства у многих молодых женщин, перенесших РМЖ, существуют женщины, которые адаптивно справляются с терапией без значительного ущерба для восприятия своего тела. Факты свидетельствуют о том, что женщины, отличающиеся более уверенным восприятием своего тела до возникновения рака, лучше справляются с физическими изменениями, происходящими в организме в связи с лечением РМЖ. Беспокойство относительно восприятия своего тела может также ослабляться определенными защитными факторами, основанными на здоровой самооценке и уверенности в себе.
Это соответствует исследованию психологического беспокойства среди перенесших РМЖ, когда низкий уровень тревоги и депрессии до постановки диагноза РМЖ позволяет предположить низкий общий уровень психологической тревоги при выживаемости. Также в научной литературе описано, что здоровая социальная поддержка служит защитным фактором. К примеру, женщины, состоящие в отношениях, основанных на поддержке и общении, легче переносят изменения в теле, произошедшие после лечения.
Поддержка партнера в сущности служит прочным барьером против эмоциональных страданий и позволяет предположить, что уровень депрессии и тревоги будет ниже, а также что после лечения пациентка будет ощущать более высокую самооценку и большее удовлетворение своим телом. Подобные выводы имеют важные клинические проявления в контексте их важности для формирования у женщин компенсаторной стрессоустойчивости. Это в свою очередь помогает создать лучшую основу для восприятия собственного тела и самоидентификации.
