Большое значение имеет полное удаление злокачественных или потенциально злокачественных опухолей конъюнктивы при минимально возможном количестве манипуляций. Существуют различные хирургические методики для удаления лимбальных и экстралимбальных новообразований, для вмешательств по поводу первичного приобретенного меланоза и различных типов опухолей (1-19).
Некоторые опухоли лечатся только хирургическим путем, тогда как другие можно лечить с помощью криотерапии, назначая в каплях митомицин С, 5-фторурацил или капельно/в инъекциях интерферон альфа-2b (8-18). Местноинвазивные опухоли, прорастающие в глазное яблоко, могут потребовать проведения брахитерапии (19). Хирургические методики детально описаны в соответствующей литературе (2-6), здесь мы лишь коротко опишем их. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил абластики, в соответствии с которыми сама опухоль не подвергается манипуляциям, а захватывается только окружающая образование здоровая ткань. При новообразованиях лимба оптимальным обычно является местное удаление эпителия роговицы с помощью этанола, удаление основной опухоли методом частичной склероконъюнктивэктомии и дополнительная криотерапия с двукратным циклом заморозки-оттаивания.
При экстралимбальных опухолях на конъюнктиву наносится этанол, выполняется обширная циркулярная резекция и проводится криотерапия. Жестких стандартов лечения первичного приобретенного меланоза конъюнктивы не существует. В общем, оптимальным является комбинация эпителиэктомии этанолом, удаления подозрительных пигментных очагов, картирующей по квадрантам биопсии для определения стадии процесса и криовоздействия на нижнюю поверхность конъюнктивы. Во всех случаях манипуляции выполняются с соблюдением правил абластики, при этом стараются избегать прямых манипуляций на опухоли с целью профилактики обсеменения непораженных зон опухолевыми клетками (2-7). Также с целью профилактики обсеменения слезоотводящей системы опухолевыми клетками во время таких операций часто возникает необходимость обтурировать верхний и нижний слезные канальцы окклюдорами слезных точек.
При некоторых новообразованиях конъюнктивы кроме первичной оперативной резекции проводится дополнительное лечение, в том числе пластика лоскутом слизистой или амнионом, местная химиотерапия или иммунотерапия (9-18) и лучевая терапия (19). Пластика выполняется после обширных резекций конъюнктивы с формированием обширного дефекта, простирающегося на три часа условного циферблата и более. Митомицин С, 5-фторурацил и интерферон в каплях используются в основном в качестве альтернативы хирургической резекции поверхностных новообразований бульбарной конъюнктивы и роговицы, особенно интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы/роговицы и первичного приобретенного меланоза.
Эти препараты могут применяться в качестве первичной терапии или терапии второй линии. Кроме того, они применяются в качестве неоадъювантной терапии с целью уменьшить объем опухоли перед операцией. Лучевая терапия применяется в основном в случаях плоскоклеточной карциномы, меланомы или других новообразований конъюнктивы, при которых хирургическое иссечение не позволяет достичь качественного контроля опухоли и при которых единственным доступным методом лечения остается экзентерация глазницы. Что касается местной химиотерапии, в качестве терапии первой линии мы назначаем митомицин С при первичном приобретенном меланозе и интерферон альфа-2b при плоскоклеточной неоплазии поверхности глаза. Митомицин С назначается по схеме: одна капля 0,04% митомицина четыре раза в день в течение семи дней.
Мы применяем препарат в течение недели, затем на неделю отменяем препарат, после чего опять назначаем препарат на одну неделю, снова делаем перерыв на семь дней и проводим контрольное обследование пациента через месяц после начала лечения. Большое значение имеет строгое соблюдение схемы применения препарата, поскольку митомицин С оказывает токсическое действие на поверхность глаза. Интерферон в глазных каплях мы назначаем в дозировке 1 млн единиц на мл четыре раза в день в течение трех-шести месяцев. Пациенты проходят контрольные осмотры через трехмесячные промежутки. Интерферон альфа-2b редко вызывает побочные эффекты. Местная химиотерапия позволила очень эффективно контролировать отдельные поверхностные злокачественные новообразования конъюнктивы. При меланоме конъюнктивы или глубоких опухолях мы обычно избегаем применять местные препараты и проводим лишь хирургическое лечение.
При оперативном лечении опухолей конъюнктивы большое значение имеют планирование и методика хирургического вмешательства. Представленная схема составлена в клинике, во время оперативного вмешательства она находилась в операционной. Этапы операции показаны на рисунках.
Схема четко отграниченной опухоли роговицы и лимба составленная в кабинете врача во время осмотра на щелевой лампе. Отмечены границы поражения роговицы, видимые при биомикроскопии на щелевой лампе. #1 обозначает площадь резецируемого новообразования. Оранжевым цветом обозначена площадь криовоздействия, выполняемого сразу же после удаления опухоли. Аббревиатурой ЕТОН обозначена область, обрабатываемая чистым спиртом.
Обработка периферической зоны роговицы, пораженной меланомой конъюнктивы, спиртом с помощью ватной палочки. В настоящее время чаще используются маленькие губки из целлюлозы.
Локальная эпителиэктомия роговицы, выполняемая с помощью маленького скальпеля путем осторожного отслаивания эпителия до лимба. Отделенный эпителий роговицы осторожно откидывается на поверхность опухоли.
Вокруг основания опухоли по поверхности склеры формируется канавка, основание опухоли отделяется непосредственно до лимба вместе с тонкой поверхностной пластинкой склеры, лежащей под опухолью. На вставке в разрезе показан процесс поверхностной диссекции склеры.
Удаленная опухоль распластывается на стерильной картонке. Через несколько секунд в таком распластанном положении она помещается в фиксирующий раствор. Таким же образом фиксируют и другие удаленные опухоли конъюнктивы и радужки.
После удаления опухоли и помещения ее в фиксирующий раствор, на нижнюю поверхность конъюнктивы двукратно оказывается криовоздействие по направлению от центра кнаружи. На вставке показано ушивание операционной раны абсорбируемыми швами.
Крупная схема обширного первичного приобретенного меланоза, вероятно, перерождающегося в меланому. Схема нарисована в кабинете врача при осмотре на щелевой лампе и используется во время операции. На схеме отмечены границы поражения роговицы, определенные при биомикроскопии на щелевой лампе. #1 обозначены границы резецируемого новообразования. Оранжевым цветом обозначена область запланированного криовоздействия. При первичном приобретенном меланозе применяется жесткое криовоздействие на большой площади. Буквами ЕТОН обозначена зона, обрабатываемая чистым спиртом.
Другой случай диффузного первичного приобретенного меланоза конъюнктивы, ставшего источником меланомы; показания к удалению проиллюстрированным ниже способом.
Обработка периферии роговицы, пораженной первичным приобретенным меланозом, этанолом с помощью ватного аппликатора. Обратите внимание на несколько мелких узелков пигментации в других частях конъюнктивы.
Все пигментированные узелковые образования удалены с помощью циркулярного иссечения конъюнктивы, обнажена склера. Выполнена картирующая биопсия бульбарной конъюнктивы вблизи конъюнктивального свода с целью определения стадии процесса. Такие биопсии обычно выполняются во всех четырех квадрантах, даже если клинически конъюнктива выглядит неизмененной.
Криовоздействие оказывается из-под конъюнктивы в направлении от центра кнаружи. Конъюнктива отгибается пинцетом.
На фотографии показано, как правильно осуществлять криовоздействие.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КОНЪЮНКТИВЫ
Хотя методика оперативного вмешательства определяется клинической картиной, эти новообразования обычно удаляются методом частичной эпителиэктомии роговицы чистым спиртом с последующим удалением опухоли путем частичной ламеллярной склераконъюнктивэктомии с соблюдением правил абластики и двукратным криовоздействием на окружающие ткани.
Паралимбальная эпителиальная неоплазия конъюнктивы перед операцией удаления. Клинически новообразование напоминает пингвекулу, но при гистологическом исследовании был подтвержден диагноз плоскоклеточной карциномы in situ.
Тот же глаз, что и на рисунке выше, примерно через год после операции удаления новообразования и криотерапии. Обратите внимание: зона новообразования выглядит нормальной.
Меланома конъюнктивы глазного яблока, прорастающая периферию роговицы, у 45-летней женщины.
Тот же глаз, что и на рисунке выше, через 13 лет после резекции и криотерапии, рецидив отсутствует.
Меланома, развившаяся из первичного приобретенного меланоза, вторично прорастающая роговицу.
Внешний вид того же глаза, через полгода после удаления опухоли и криотерапии, отмечается прекрасный результат, рецидив отсутствует.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОНЪЮНКТИВЫ С ПОМОЩЬЮ ХИМИОПРЕПАРАТОВ И ИНТЕРФЕРОНА
Местная химиотерапия иногда используется при лечении злокачественных опухолей конъюнктивы в качестве адъювантной терапии, особенно при лечении плоскоклеточной карциномы, первичного приобретенного меланоза и поверхностной меланомы. Обычно местная химиотерапия назначается после неполной резекции опухоли или при развитии рецидива, но может также назначаться в качестве первичного лечения, особенно у престарелых пациентов, у которых часто имеются противопоказания к оперативному вмешательству.
Внешний вид рецидивировавшей плоскоклеточной карциномы конъюнктивы, прорастающей роговицу, перед началом лечения митомицином С в каплях.
Через две недели после начала лечения митомицином С в каплях отмечен выраженный эффект. Эта фотография сделана через девять месяцев после начала терапии, рецидив отсутствует.
Диффузная плоскоклеточная карцинома, прорастающая конъюнктиву лимба и роговицу на протяжении шести часов условного циферблата. Биопсия подтвердила диагноз.
Внешний вид через четыре недели применения митомицина С в каплях, наблюдается полный регресс опухоли.
Внешний вид плоскоклеточной карциномы верхних квадрантов конъюнктивы глазного яблока, прорастающей роговицу на протяжении восьми часов условного циферблата, у пожилого пациента из дома престарелых.
Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, через четыре месяца ежедневного применения интерферона в каплях. Обратите внимание на полный регресс опухолевого поражения роговицы.
АДЪЮВАНТНАЯ БРАХИТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ КОНЪЮНКТИВЫ
Амеланотическая меланома лимбальной конъюнктивы у 70-летнего мужчины.
После хирургической резекции рана зажила, но при гистологическом лечении выявлено обширное поражение склеры и, возможно, наличие опухолевых клеток в верхнем крае операционной раны.
Аппликатор, предназначенный для лечения резидуального поражения склеры меланомой у пациента, показанного на рисунке выше.
Аппликатор, фиксированный к глазному яблоку; доза в зоне опухоли составила 60 грей.
Аппликатор, разработанный для лечения пациентов с более распространенной опухолью. Аппликатор не экранирован, поэтому и палпебральная, и бульбарная части конъюнктивы получают одинаковые дозы. По окружности аппликатора размещены стержни I-125.
Неэкранированный аппликатор установлен на глаз с целью терапии резидуальной меланомы конъюнктивы.
Была выполнена операция тотального удаления опухоли с диссекцией задней пластинки века.
Аппликатор, предназначенный для лучевой терапии всей поверхности конъюнктивы; у пациентки развивались множественные рецидивы во всех квадрантах конъюнктивы.
Фотография сделана в операционной во время фиксации аппликатора на поверхность глаза.
Веки сшиты на семь дней, в течение которых в конъюнктивальной полости находится аппликатор.
Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004;111: 1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Shields JA, Shields CL, DePotter P. Surgical approach to conjunctival tumors. The 1994 Lynn B. McMahan Lecture. Arch Ophthalmol 1997;115:808-815.
4. Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical management of circumscribed conjunctival melanomas. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14:208-215.
5. Shields CL, Shields JA. Overview of tumors of the conjunctiva and cornea. In: Foster CS, Azar DT, Dohlman CL, eds. Smolin and Thoft’s The Cornea. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:735-755.
6. Shields JA, Shields CL. Tumors of the conjunctiva. In: Stephenson CM, ed. Ophthalmic Plastic, Reconstructive and Orbital Surgery. Stoneham, MA: Butterworth-Heinemann; 1997:260-261.
7. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Conjunctival melanoma. Outcomes based on tumor origin in 382 consecutive cases. Ophthalmology 2011;118:389-395.
8. Nanji AA, Moon CS, Galor A, et al. Surgical versus medical treatment of ocular surface squamous neoplasia: a comparison of recurrences and complications. Ophthalmology 2014; 121:994-1000.
9. Frucht-Pery J, Rozenman Y. Mitomycin C therapy for corneal intraepithelial neoplasia. Am / Ophthalmol 1994;117:164-168.
10. Shields CL, Naseripour M, Shields JA. Topical Mitomycin C for extensive, recurrent conjunctival squamous cell carcinoma. Am / Ophthalmol 2002;133:601-606.
11. Shields CL, Demirci H, Marr BP, et al. Chemoreduction with topical Mitomycin C prior to resection of extensive squamous cell carcinoma of the conjunctiva. Arch Ophthalmol 2005;123:109-113.
12. Yeatts RP, Engelbrecht NE, Curry CD, et al. 5-Fluorouracil for the treatment of intraepithelial neoplasia of the conjunctiva and cornea. Ophthalmology 2000; 107:2190-2195.
13. Midena E, Angeli CD, Valenti M, et al. Treatment of conjunctival squamous cell carcinoma with topical 5-fluorouracil. Br J Ophthalmol 2000;84:268-272.
14. Karp CL, Galor A, Chhabra S, et al. Subconjunctival/perilesional recombinant interferon a2b for ocular surface squamous neoplasia: a 10-year review. Ophthalmology. 2010;117(12):2241—2246.
15. Shields CL, Kancherla S, Bianciotto CG, et al. Ocular surface squamous neoplasia (squamous cell carcinoma) of the socket: Management of extensive tumors with interferon. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011;27:247-250.
16. Shah S, Kaliki S, Kim HJ, et al. Topical interferon alpha 2b for management of ocular surface squamous neoplasia in 23 cases: Outcomes based on American Joint Committee on Cancer (AJCC) classification. Arch Ophthalmol 2012;130:159-164.
17. Kim HJ, Shields CL, Shah SU, et al. Giant ocular surface squamous neoplasia managed with interferon alpha-2b as immunotherapy or immunoreduction. Ophthalmology 2012;119:938-944.
18. Shields CL, Kaliki S, Kim HJ, et al. Interferon for ocular surface squamous neoplasia in 81 cases: Outcomes based on the American Joint Committee on Cancer classification. Cornea 2013;32(3):248-256.
19. Arepalli S, Kaliki S, Shields CL, et al. Plaque radiotherapy for scleral-invasive conjunctival squamous cell carcinoma: an analysis of 15 eyes. JAMA Ophthalmol 2014;132(6):691-696.
