Методы лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
В последние годы в лечении меланомы заднего отдела сосудистой оболочки достигнуты значительные успехи, стали доступны новые методики (1-100). Выбор метода лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки определяется такими факторами, как размеры опухоли, ее локализация и активность, а также состоянием контралатерального глаза и возрастом, общим состоянием и психологическим статусом пациента. Каждый пациент должен пройти детальное офтальмологическое обследование с целью регистрации размеров и протяженности опухоли необходимо нарисовать ее точные схемы. Следует учитывать факторы риска роста и метастазирования опухоли (4-6), также необходимо проконсультировать пациента о доступных методах лечения (16-19).
Полезная информация была получена в результате Совместного исследования меланомы глаза (Collaborative Ocular Melanoma Study-COMS), в частности, было подтверждено, что брахитерапия с применением аппликатора и энуклеация при меланомах среднего размера характеризуются одинаковым прогнозом, а при крупных меланомах предоперационная лучевая терапия не улучшает прогноза (92-95).
а) Наблюдение. В большинстве случаев меланоцитарных невусов хориоидеи проводится консервативное наблюдение. В последние годы существовала точка зрения, согласно которой в случаях пограничных новообразований, когда дифференциальный диагноз меланомы и невуса вызывает сомнения, в ходе наблюдения необходимо делать фотографии глазного дна и выполнять ультразвуковое исследование с целью выявления роста опухоли, и только после этого начинать активное лечение. В соответствии с современной концепцией отдельные случаи мелких меланоцитарных новообразований хориоидеи высокого риска требуют активного лечения, а не наблюдения (4-8).
Такая тактика обосновывается результатами недавно проведенных исследований, во время которых были установлены статистически достоверные факторы риска, связанные с высокой частотой метастазирования (4-6). Признаки, помогающие дифференцировать мелкую меланому хориоидеи от невуса, легко запомнить с помощью мнемонического правила То Find Small Ocular Melanoma, Using Helpful Hints Daily - TFSOM-UHHD (чтобы выявить мелкую меланому глаза, ежедневно пользуйтесь полезными подсказками). Буквы в этом мнемоническом правиле означают: Т - thickness - толщина >2 мм, F - subretinal fluid -субретинальная жидкость, S-symptoms-жалобы, О-orange pigment-оранжевый пигмент, М-margin-край новообразования соприкасается с диском зрительного нерва, UH - ultrasound hollow-новообразование при УЗИ акустически пустое, H-halo absent - отсутствие гало и D - drusen absent - отсутствие друз.
Меланоцитарные опухоли хориоидеи, не сопровождающиеся описанными факторами, в течение пяти лет демонстрируют рост лишь в 3% случаев и, вероятнее всего, представляют собой невусы хориоидеи. Опухоли, сопровождающиеся двумя и более факторами риска, в течение пяти лет демонстрируют рост более чем в 50% случаев (4-6).
МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ: НАБЛЮДЕНИЕ
Опухоль толщиной менее 2 мм с поверхностными друзами при отсутствии на ее поверхности оранжевого пигмента или скопления субретинальной жидкости обычно можно наблюдать до тех пор, пока не будет достоверно подтверждено увеличение диаметра или толщины опухоли. Дополнительные относительные показания к наблюдению включают в себя мелкие новообразования вблизи центральной ямки при хороших зрительных функциях, новообразование единственного зрячего глаза, а также престарелый возраст и плохое общее состояние пациента. Недавно описанные факторы риска метастазирования определили показания к раннему лечению новообразований, которые ранее подлежали лишь наблюдению. Ниже приведены примеры новообразований, которые, в соответствии с современными взглядами, подлежат первичному наблюдению и не требуют активного лечения; хотя необходимо признать, что в будущем с получением новых данных такие новообразования, возможно, потребуют более раннего лечения.
Подозрительное субфовеолярное новообразование у не предъявляющей жалоб пациентки 55 лет.
Подозрительное новообразование толщиной <2 мм с многочисленными друзами у женщины 72 лет. Жалоб нет.
Подозрительное парафовеолярное новообразование у пациентки 67 лет. Жалоб нет. Многочисленные крупные друзы указывают, что новообразование относительно неактивно.
Подозрительное новообразование с фиброзной метаплазией покрывающего его пигментного эпителия у пациентки 75 лет. Жалобы отсутствуют.
Подозрительное новообразование книзу от диска зрительного нерва у женщины 48 лет. Жалоб нет. Плоская отслойка сетчатки ниже опухоли-тревожный, но совсем не обязательно указывающий на злокачественный процесс, симптом.
Пациент направлен на консультацию по поводу меланомы хориоидеи, но наличие над новообразованием друз и атрофии пигментного эпителия сетчатки указывают, что перед нами длительно существующий невус. Рекомендовано наблюдение.
МЕЛКИЕ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ, ПО ПОВОДУ КОТОРЫХ ПЕРВОНАЧАЛЬНО ПРОВОДИЛОСЬ ЛИШЬ НАБЛЮДЕНИЕ, НО ВПОСЛЕДСТВИИ БЫЛ ОТМЕЧЕН РОСТ ОПУХОЛИ И ВЫЯВЛЕНЫ МЕТАСТАЗЫ
Не все мелкие предполагаемые невусы хориоидеи остаются стабильными. Нами зафиксировано много случаев, когда по поводу мелких новообразований первоначально проводилось лишь наблюдение, затем, после регистрации роста опухоли, выполнялась энуклеация или проводилась брахитерапия с применением аппликатора, однако позже у пациента все же развивалось метастатическое поражение. Выявленные факторы риска метастазирования послужили обоснованием раннего активного лечения многих новообразований, в соответствии с устаревшими представлениями подлежавших лишь наблюдению. Мелкие новообразования, не сопровождающиеся факторами риска, требуют лишь наблюдения, но если был отмечен рост, как правило, требуется активное лечение.
Предположительно мелкий невус хориоидеи с верхненосовой стороны от диска зрительного нерва у пациента 70 лет. За десять лет наблюдений каких-либо изменений не отмечено.
То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя. Отмечается интенсивный рост. Была выполнена энуклеация, но пять лет спустя диагностирован метастаз в печени.
Предположительно мелкий невус хориоидеи с височной стороны от центральной ямки у пациента 75 лет.
То же новообразование, что и на рисунке выше, три года спустя. Отмечается рост и скопление оранжевого пигмента. Вскоре был выявлен метастаз в печени.
Небольшое меланоцитарное новообразование хориоидеи книзу от диска зрительного нерва у пациентки 38 лет; фото сделано в 1986 году. Отмечаются факторы риска - близость к диску зрительного нерва, проминенция в стекловидное тело и скопления оранжевого пигмента, однако лечение тогда не проводилось.
То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя. Отмечается рост новообразования, выполнена энуклеация. Примерно восемь лет спустя в печени выявлен метастаз смешанноклеточной меланомы.
б) Лазерокоагуляция. Некоторые меланомы мелкого и среднего размера можно лечить с помощью лазерокоагуляции (22). Стандартная лазерокоагуляция в настоящее время используется реже, так как многообещающие результаты в правильно отобранных случаях продемонстрировала транспупиллярная термотерапия с помощью диодного инфракрасного лазера.
в) Транспупиллярная термотерапия. При транспупиллярной термотерапии происходит нагревание опухоли излучением инфракрасного диапазона (810 нм), генерируемого диодным лазером. Этот метод лечения обеспечивает наилучшие результаты при лечении мелких меланом толщиной <2,5 мм с подтвержденным ростом, хотя он успешно применялся и при лечении опухолей толщиной до 4 мм (23-35). Для успешного лечения крайне важен правильный клинических отбор. По нашим наблюдениям, при лечении опухолей толщиной более 3 мм наилучшие результаты достигаются при комбинации брахитерапии с применением аппликатора и транспупиллярной термотерапии.
В случаях соприкосновения опухоли с диском зрительного нерва, или нависания над ним, или при необходимости выполнения более трех сеансов транспупиллярной термотерапии для достижения контроля опухоли, высока вероятность развития рецидивов опухоли, если ТТТ не комбинируется с другими методами лечения. Нечастые потенциальные осложнения транспупиллярной термотерапии включают в себя окклюзию венозной ветви сетчатки, формирование тракций и разрыва сетчатки с развитием вторичной ее отслойки (34). Однако у многих пациентов удается достичь полной деструкции опухоли и сохранить хорошие зрительные функции. В результате длительного наблюдения тщательно отобранных случаев установлено, что опухоли толщиной менее 2,5 мм, не соприкасающиеся с диском зрительного нерва, хорошо поддаются лечению с помощью транспупиллярной термотерапии, в течение 20 лет наблюдения частота рецидивов/осложнений составила менее 15%.
г) Облучение заряженными частицами. Хорошие результаты продемонстрировали методики лучевой терапии с применением заряженных частиц (52-62). В публикациях указывается, что показатели выживаемости и контроля опухоли при этом методе лечения аналогичны тем же показателям при применении брахитерапии с использованием аппликатора. Как и брахитерапия с применением аппликатора, лучевая терапия заряженными частицами (лучи протонов или ионы гелия) применяются при меланомах среднего или крупного размера задней локализации с достаточно высокими шансами сохранения зрительных функций.
Применение этого метода также может вызывать радиационные изменения переднего и заднего отрезков глаза.
д) Брахитерапия с применением аппликатора. Брахитерапия с применением аппликатора - наиболее часто используемый метод лечения меланомы сосудистой оболочки. Обширный опыт применения брахитерапии свидетельствует, что этот метод лечения позволяет достичь надежно контроля опухоли, по нашим собственным данным, в 98% случаев. Этот метод лечения зачастую позволяет сохранить эффективную остроту зрения и характеризуется прогнозом, сравнимым с прогнозом при энуклеации (36-51). Брахитерапия с применением аппликатора требует тесного взаимодействия офтальмоонколога, онколога и лучевого терапевта. Установлено, что брахитерапию с применением аппликатора можно применять для лечения крупных меланом (47), меланом макулярной области, цилиарного тела (43) и экстраоку-лярного распространения меланомы сосудистой оболочки, хотя у большинства таких пациентов развиваются тяжелые нарушения зрительных функций. В некоторых случаях при развитии болящей глаукомы или рецидиве опухоли требуется энуклеация (37). Аналогичные результаты были получены при проведении лучевой терапии заряженными частицами. Однако как оказалось, лучевая терапия с использованием заряженных частиц чаще вызывает развитие осложнений со стороны переднего отрезка глаза, чем брахитерапия с применением аппликатора (53).
COMS также подтвердило полученные ранее сравнительные данные о смертности и частоте метастазирования после лучевой терапии с применением аппликатора и энуклеации. По результатам COMS, среди пациентов с меланомой хориоидеи средних размеров в течение 12 лет наблюдения смертность после проведения брахитерапии с применением аппликатора из радиоактивного йода-125 не отличалась от смертности после энуклеации (92-95).
е) Другие методы лучевой терапии. Изучаются и другие методы лучевой терапии меланомы сосудистой оболочки, в том числе стереотаксическая радиохирургия, гамма-нож и кибернож.
ж) Местная резекция. При локализации меланомы в цилиарном теле и периферической части хориоидеи возможно выполнение местной резекции опухоли (63-74). Несколько лет назад чаще всего выполнялась сквозная резекция стенки глаза с пластикой склеральным лоскутом (63). В последнее время выполняется частичная послойная склероувеоэктомия (partial lamellar sclerouvectomy-PLSU) (64-70). Операция технически трудна и требует высоких навыков и опыта, но зачастую позволяет добиться впечатляющих результатов. При высокой злокачественности опухоли и ее локализации вблизи краев резекции проводится постоперационная адъювантная брахитерапия.
Недавно возник некоторый интерес к эндорезекции меланомы заднего отдела сосудистой оболочки с применением техники витрэктомии (71-74). Обычно такое вмешательство выполняется после лучевой терапии протонным лучом с целью профилактики развития токсического опухолевого синдрома, при котором некротизирующаяся после лучевой терапии опухоль вызывает тяжелое внутриглазное воспаление и неоваскулярную глаукому (73).
з) Энуклеация. Энуклеация показана при крупных меланомах, когда шансы сохранить полезные зрительные функции с помощью более консервативных методов лечения невелики, или в случаях, когда опухоль окружает или прорастает диск зрительного нерва. Хотя показания к энуклеации зависят также и от других клинических факторов, мы обычно склоняемся к операции при лечении меланом более 18 мм в диаметре и 10 мм толщиной, поскольку при таких размерах опухоли лучевая терапия часто оказывается неэффективной.
Существует несколько методик замещения объема глазницы с помощью импланта. Несколько лет мы использовали 20-мм имплант из гидроксиапатита, помещенный в оболочку из консервированной склеры. С недавнего времени мы применяем имплант из гидроксиапатита в полимерной оболочке (82). Несколько раз при наличии достаточно крупного хорошо отграниченного узла проросшей в глазницу меланомы сосудистой оболочки в качестве альтернативы экзентерации глазницы мы выполняли энуклеацию доступом через латеральную орбитотомию (84). Другие авторы предпочитают импланты из «Медпора» или просто сферические импланты из силастика.
Вопрос предоперационного внешнего облучения меланомы сосудистой оболочки был предметом дискуссии. В докладе COMS (93) подтверждаются сделанные ранее выводы об отсутствии разницы выживаемости пациентов с меланомой хориоидеи при выполнении только энуклеации по сравнению с комбинацией предоперационной лучевой терапии и последующей энуклеации (78).
и) Экзентерация глазницы. Иногда на момент постановки диагноза меланома сосудистой оболочки уже стала источником массивной опухолевой инвазии глазницы; зачастую в таких случаях показана первичная экзентерация глазницы. Обычно у таких пациентов мы выполняем экзентерацию с сохранением век (56). Эта методика проиллюстрирована в отдельной статье на сайте.
к) Комбинированные методы лечения. В последние годы для лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки все шире применяются комбинации методов лечения. Многим пациентам выполняется брахитерапия с применением аппликатора в комбинации с транспупиллярной термотерапией, или местная резекция с последующей брахитерапией, также используются и другие комбинации методов. На момент написания этого руководства большинство меланом хориоидеи в нашей онкологической службе лечатся брахитерапией с применением аппликатора в комбинации с транспупиллярной термотерапией. При таком подходе местный контроль опухоли достигается приблизительно в 98% случаев (83). Лечение проводится в соответствии с современными протоколами, согласно которым после проведения брахитерапии выполняется интравитреальное введение анти-VEGF препаратов с целью минимизации лучевой ретинопатии и кистоидного фовеолярного отека, получены хорошие ранние результаты (100).
л) Генетические исследования. Недавние генетические исследования меланомы сосудистой оболочки выявили аномалии 1, 3, 6, 8, 11 и 13 хромосом. Наиболее значимый неблагоприятный прогностический фактор на данный момент-моносомия 3 хромосомы (96-100). Также возможно выполнить цитогенетический анализ на материале, полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии (98,99). Пациентам с моносомией 3 хромосомы предлагается более пристальное наблюдение и лечение по протоколам системной химиотерапии или иммунотерапии. Пациентам с множественными системными раковыми опухолями или меланомой сосудистой оболочки в семейном анамнезе дополнительно проводятся исследования крови на GNAQ, GNA11 и ВАР-1.
м) Системное лечение. В прошлом лечение меланомы заднего отдела сосудистой оболочки проводилось в основном офтальмоонкологами такими методами, как энуклеация, местная лучевая терапия, местная резекция, лазерокоагуляция, и другими местными методиками. К сожалению, с помощью этих методов увеличить выживаемость не удавалось. Прогноз мог бы быть улучшен совершенствованием методов ранних диагностики и лечения. Кроме того, все больше внимания уделяется разработке методов лечения выявленных или субклинических метастазов в печени и других органах (86, 87, 89, 90). В настоящее время для прогнозирования используются результаты генетических исследований; пациентам с неблагоприятным прогнозом предлагается лечение по новым методикам. Эффективность таких методов, как хемоэмболизация печеночной артерии и местное хирургическое удаление солитарных отдаленных метастазов, оказалась невысокой.
Предполагается, что в будущем первичное лечение меланомы сосудистой оболочки будет направлено прежде всего на эрадикацию субклинических отдаленных метастазов (90). Вероятнее всего, идеальное лечение меланомы будет заключаться в очень ранних диагностике и лечении мелких меланом сосудистой оболочки в комбинации с интенсивной системной терапией - химиотерапией, иммунотерапией, генной терапией и/или другими методиками, которые еще предстоит разработать.
Клинические примеры лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза:
н) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Manalac J, Das C, et al. Choroidal melanoma. Clinical features, classification, and top ten pseudomelanomas. Curr Opin Ophthalmol 2014;25:177-185.
2. Shields CL, Shields JA. Recent developments in the management of choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:244-251.
3. Shields JA, Shields CL, Donoso LA. Management of posterior uveal melanomas. Surv Ophthalmol 1991;36:161-195.
4. Shields CL, Shields JA. Clinical features of small choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:135-141.
5. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, et al. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 1995;102:1351-1361.
6. Shields CL, Furuta M, Berman EL, et al. Choroidal nevus transformation into melanoma. Analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol 2009;127(8); 981-987.
7. Shields CL, Furuta M, Thangappan A, et al. Metastasis of uveal melanoma millimeter-by-millimeter in 8033 consecutive eyes. Arch Ophthalmol 2009;127(8): 989-998.
8. Shields CL, Kaliki S, Furuta M, et al. American Joint Committee on Cancer classification of posterior uveal melanoma (tumor size category) predicts prognosis in 7731 patients. Ophthalmology 2013; 120(10): 2066-2071.
9. Robertson DM. Changing concepts in the management of choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 2003;136:161-170.
10. Manschot WA, Van Peperzeel HA. Choroidal melanoma - enucleation or observation? A new approach. Arch Ophthalmol 1980;98:71-77.
11. Straatsma BR, Fine SL, Earle JD. The collaborative ocular melanoma study research group. Enucleation versus plaque irradiation for choroidal melanoma. Ophthalmology 1988;95:100-104.
12. Shields JA. Counseling the patient with a posterior uveal melanoma. Editorial. Am J Ophthalmol 1988;106:88-91.
13. Benson WE. The COMS: why was it not stopped sooner? Arch Ophthalmol 2002;120(5):672-673.
14. Shields JA. Management of posterior uveal melanoma. Past, present, future. Editorial. Retina 2002;22:139-142.
15. Shields JA. Posterior segment tumors: management 25 years ago. Retina 2006;26(6 Suppl): S34-S36.
16. Zimmerman LE, McLean IW, Foster WD. Does enucleation of the eye containing a malignant melanoma prevent or accelerate the dissemination of tumour cells? Br J Ophthalmol 1978;62:420-425.
17. Damato B. Progress in the management of patients with uveal melanoma. The 2012 Ashton Lecture. Eye (bond) 2012;26(9):1157-1172.
18. Shields CL, Ganguly A, O’Brien J, et al. Uveal melanoma trapped in the Temple of Doom. Editorial. Am J Ophthalmol 2012;154:219-221.
19. Shields CL, Shields JA. Surgical removal of intraocular tumors: Dismissing Old Wives’ Tales. Am J Ophthalmol 2013;156:3-4.
20. Gass JDM. Observation of suspected choroidal and ciliary body melanomas for evidence of growth prior to enucleation. Ophthalmology 1980;87:523-528.
21. Murray TG, Sobrin L. The case for observational management of suspected small choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 2006;124:1341-1343.
22. Foulds WS, Damato BE. Low energy long-exposure laser therapy in the management of choroidal melanoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1986;224:26-31.
23. Shields JA, Glazer LC, Mieler WF, et al. Comparison of xenon arc and argon laser photocoagulation in the treatment of choroidal melanomas. Am J Ophthalmol 1990;109:647-655.
24. Oosterhuis JA, Journee-de Korver HG, Kakebeeke-Kemme HM, et al. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 1995;113:315-321.
25. Shields CL, Shields JA, DePotter P, et al. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma. Ophthalmology 1996;103:1642-1650.
26. Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Tumor control and visual outcome in 100 consecutive cases. Ophthalmology 1998;105:581-590.
27. Shields CL, Shields JA. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:197-203.
28. Godfrey DG, Waldron RG, Capone A Jr. Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 1999;128:88-193.
29. Shields CL, Shields JA, Perez N, et al. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology 2002;109:225-234.
30. Zaldivar RA, Aaberg TM, Sternberg P Jr, et al. Clinicopathologic findings in choroidal melanomas after failed transpupillary thermotherapy. Am J Ophthalmol 2003;135:657-663.
31. Rem Al, Oosterhuis JA, Journee-de Korver HG, et al. Transscleral thermotherapy: short- and long-term effects of transcleral conductive heating in rabbit eyes. Arch Ophthalmol 2003;121:510-516.
32. De Potter P, Jamart J. Adjuvant indocyanine green in transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Ophthalmology 2003;110:406-413.
33. Harbour JW, Meredith ТА, Thompson PA, et al. Transpupillary thermotherapy versus plaque radiotherapy for suspected choroidal melanomas. Ophthalmology 2003; 110:2207-2214.
34. Mashayekhi A, Shields CL, Lee SC, et al. Retinal break/rhegmatogenous retinal detachment as a complication of transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma. Retina 2008;28(2):274-281.
35. Chojniak MM, Chojniak R, Nishimoto IN, et al. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249( 12): 1859-1865.
36. Shields JA, Augsburger JJ, Brady LW, et al. Cobalt plaque therapy of posterior uveal melanomas. Ophthalmology 1982;89:1201-1207.
37. Shields CL, Shields JA, Karlsson U, et al. Reasons for enucleation after plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Ophthalmology 1989;96:919-924.
38. DePotter P, Shields CL, Shields JA, et al. The impact of enucleation versus plaque radiotherapy in the management of juxtapapillary choroidal melanoma on patient survival. Br J Ophthalmol 1994;78:109-114.
39. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Radiation therapy for uveal malignant melanoma. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:397-409.
40. Shields CL, Shields JA, Karlsson U, et al. Enucleation following plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Histopathologic findings. Ophthalmology 1990;97:1665-1670.
41. Shields JA, Shields CL, DePotter P, et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma. In: Shields JA, ed. Update on Malignant Ocular Tumors. International Ophthalmology Clinics. Boston, MA: Little, Brown, 1993;33:129-135.
42. Gunduz K, Shields CL, Shields JA, et al. Radiation complications and tumor control after plaque radiotherapy of choroidal melanoma with macular involvement. Am J Ophthalmol 1999;127:579-588.
43. Gunduz К, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy of uveal melanoma with predominant ciliary body involvement. Arch Ophthalmol 1999;117:170-177.
44. Gunduz K, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extrascleral extension. Am J Ophthalmol 2000;130:97-102.
45. Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma. Long-term visual outcome in 1106 patients. Arch Ophthalmol 2000;118:1219-1228.
46. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma in 270 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2002;120:933-940.
47. Shields CL, Naseripour M, Cater J, et al. Plaque radiotherapy for large posterior uveal melanoma (8 mm in thickness) in 354 consecutive patients. Ophthalmology 2002;109:1838-1849.
48. Chang MY, McCannel ТА. Local treatment failure after globe-conserving therapy for choroidal melanoma. Br J Ophthalmol 2013;97(7):804-811.
49. Singh AD, Pabon S, Aronow ME. Management of radiation maculopathy. Ophthalmic Res 2012;48(Suppl 1):26-31.
50. Bansal AS, Bianciotto CG, Maguire JI, et al. Safety of pars plana vitrectomy in eyes with plaque-irradiated posterior uveal melanoma. Arch Ophthalmol 2012; 130(10):1285-1290.
51. Shah SU, Shields CL, Bianciotto CG, et al. Intravitreal bevacizumab injection at 4-month intervals for prevention of macular edema following plaque radiotherapy of uveal melanoma. Ophthalmology 2014;121:269-275.
52. Gragoudas ES, Goitein M, Verhey L, et al. Proton beam irradiation. An alternative to enucleation for intraocular melanomas. Ophthalmology 1980 89:571-581.
53. Char DH, Quivey JM, Castro JR, et al. Helium ions versus iodine 125 brachytherapy in the management of uveal melanoma. A prospective, randomized, dynamically balanced trial. Ophthalmology 1993;100:1547-1554.
54. Gragoudas ES. Long-term results after proton irradiation of uveal melanomas. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:265-267.
55. Char DH, Kroll SM, Castro JK. Ten-year follow-up of helium ion therapy of uveal melanoma. Am J Ophthalmol 1998;125:81-89.
56. Leung SW, Hsiung CY, Chen HC, et al. Management of choroidal melanomas with linear accelerator-based stereotactic radiosurgery. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:62-65.
57. Emara K, Weisbrod DJ, Sahgal A, et al. Stereotactic radiotherapy in the treatment ofjuxtapapillary choroidal melanoma: preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:94-100.
58. Krema H, Somani S, Sahgal A, et al. Stereotactic radiotherapy for treatment ofjuxtapapillary choroidal melanoma: 3-year follow-up. Br J Ophthalmol 2009;93(9): 1172-1176.
59. Wen JC, McCannel ТА. Treatment of radiation retinopathy following plaque brachytherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 2009;20(3):200-204.
60. Wen JC, Oliver SC, McCannel ТА. Ocular complications following 1-125 brachytherapy for choroidal melanoma. Eye (Lond) 2009;23(6): 1254-1268.
61. Somani S, Sahgal A, Krema H, et al. Stereotactic radiotherapy in the treatment of juxtapapillary choroidal melanoma: 2-year follow-up. Can J Ophthalmol 2009; 44(l):61-65.
62. Krema H, Heydarian M, Beiki-Ardakani A, et al. A comparison between 125Iodine brachytherapy and stereotactic radiotherapy in the management of juxtapapillary choroidal melanoma. Br J Ophthalmol 2013;97(3):327-332.
63. Peyman GA, Raichand M. Full-thickness eye wall resection of choroidal neoplasms. Ophthalmology 1979;86:1024-1036.
64. Foulds WS, Damato BE. Alternative to enucleation in the management of choroidal melanoma. Aust N ZJ Ophthalmol 1986;14:19-27.
65. Damato BE, Foulds WS. Ciliary body tumours and their management. Trans Ophthalmol Soc U К 1986;105:257-264.
66. Shields JA, Shields CL. Surgical approach to lamellar sclerouvectomy for posterior uveal melanomas. The 1986 Schoenberg Lecture. Ophthalmic Surg 1988;19: 774-780.
67. Shields JA, Shields CL, Shah P, et al. Partial lamellar sclerouvectomy for ciliary body and choroidal tumors. Ophthalmology 1991;98:971-983.
68. Shields JA, Shields CL, DePotter P. Local resection of posterior uveal tumors. In: Shields JA, ed. Update on Malignant Ocular Tumors. International Ophthalmology Clinics. Boston, MA: Little, Brown; 1993;33:137-142.
69. Damato BE. Local resection of uveal melanoma. Bull Soc Beige Ophthalmol 1993;248:11-17.
70. Damato B, Groenewald C, McGalliard J, et al. Endoresection of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol 1998;82:213-218.
71. Kertes PJ, Johnson JC, Peyman GA. Internal resection of posterior uveal melanomas. Br J Ophthalmol 1998;82:1147-1153.
72. Karkhaneh R, Chams H, Amoli FA, et al. Long-term surgical outcome of posterior choroidal melanoma treated by endoresection. Retina 2007;27(7):908-914.
73. Cassoux N, Cayette S, Plancher C, et al. Choroidal melanoma: Does endoresection prevent neovascular glaucoma in patients treated with proton beam irradiation? Retina 2013;33:1441-1447.
74. Saito Y, Shirao Y, Takahira M, et al. Long-term progression in a case of transvitreal endoresection of a posterior choroidal malignant melanoma. Nihon Ganka Gakkai Zasshi 2008;112(7):607-614.
75. Wilson RS, Fraunfelder FT. “No touch” cryosurgical enucleation: a minimal trauma technique for eyes harboring intraocular malignancy. Ophthalmology 1978;85: 1170-1175.
76. Zimmerman LE, McLean IW. An evaluation of enucleation in the management of uveal melanomas. Am J Ophthalmol 1979;87:741-760.
77. Seigel D, Myers M, Ferris F, et al. Survival rates after enucleation of eyes with malignant melanoma. Am J Ophthalmol 1979;87:751-765.
78. Char DH, Phillips TL, Andejeski Y, et al. Failure of pre-enucleation radiation to decrease uveal melanoma mortality. Am J Ophthalmol 1988;106:21-26.
79. Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant. Ophthalmology 1991; 98:370-377.
80. Shields CL, Shields JA, De Potter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation. Experience with 100 consecutive cases. Arch Ophthalmol 1992;110:333-338.
81. Shields CL, Shields JA, DePotter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation for intraocular tumors. In: Shields JA, ed. Update on Malignant Ocular Tumors. International Ophthalmology Clinics. Boston, MA: Little, Brown, 1993;33:83-93.
82. Shields CL, Uysal Y, Marr BP, et al. Experience with the polymer-coated hydroxyapatite implant following enucleation in 126 patients. Ophthalmology 2007;114: 367-373.
83. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Orbital exenteration with eyelid sparing: indications, technique and results. Ophthalmic Surg 1991;22:292-297.
84. DePotter P, Shields JA, Shields CL, et al. Modified enucleation via lateral orbitotomy for choroidal melanomas with massive orbital extension. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1992;8:109-113.
85. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration. The 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2001; 17:355-361.
86. Mavligit GM, Charnsangevej C, Carrasco H, et al. Regression of ocular melanoma metastatic to the liver after hepatic arterial chemoembolization with cisplatin and polyvinyl sponge. JAMA 1988;260:974-976.
87. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Surgical removal of solitary hepatic metastasis from choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 1998;125:407-409.
88. Nathan FE, Berd D, Sato T, et al. BOLD +interferon in the treatment of metastatic uveal melanoma: first report of active systemic therapy. J Exp Clin Cancer Res 1997;16:201-208.
89. Aoyama T, Mastrangelo MJ, Berd D, et al. Protracted survival following resection of metastatic uveal melanoma. Cancer 2000;89:1561-1568.
90. Patel К, Sullivan К, Berd D, et al. Chemoembolization of the hepatic artery with 1,3-bis (2-chloroethyl)-l-nitrosourea (BCNU) for metastatic uveal melanoma: results of phase 2 study. Melanoma Res 2005;15:297-304.
91. Shields JA, Perez N, Shields CL, et al. Orbital melanoma metastatic from contralateral choroid: management by complete surgical resection. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:416-420.
92. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma. Ill: Initial mortality findings. COMS report no. 18. Arch Ophthalmol 2001;119:969-982.
93. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The collaborative ocular melanoma study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma. II: Initial mortality findings. COMS report no. 10. Am J Ophthalmol 1998;126:779-796.
94. Gilson MM, Diener-West M, Hawkins BS. Comparison of survival among eligible patients not enrolled versus enrolled in the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma. Ophthalmic Epidemiol 2007;14(4): 251-257.
95. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma. V. Twelve-year mortality rate and prognostic factors: COMS report no. 28. Arch Ophthalmol 2006;124:1684-1693.
96. Sisley K, Rennie IG, Cottan DW, et al. Cytogenetic findings in 6 posterior uveal melanomas: involvement of chromosomes 3, 6, and 8. Genes Chromosomes Cancer 1990;2:205-209.
97. Prescher G, Bornfeld N, Hirshe H, et al. Prognostic implications of monosomy 3 in uveal melanoma. Lancet 1996;347:122-125.
98. Shields CL, Ganguly A, Materin M, et al. Chromosome 3 analysis of uveal melanoma using fine needle aspiration biopsy at the time of plaque radiotherapy in 140 consecutive cases. Ophthalmology 2011;118:1747-1753.
99. Shields CL, Ganguly A, Bianciotto CG, et al. Prognosis of uveal melanoma in 500 cases using genetic testing of needle aspiration biopsy specimens. Ophthalmology 2011; 118:396-401.
100. Bohm MR, Tsianakas A, Mertfi RL, et al. Mutational analysis of GNAQ and GNA11 to aid therapy management of a choroidal melanoma metastatic to the contralateral orbit. JAMA Ophthalmol 2013;131 (6):812—814.
