Не существует строгих показаний к выполнению энуклеации при меланоме хориоидеи, при принятии решения об операции необходимо учитывать общую клиническую ситуацию. В общем, из-за риска осложнений лучевой терапии или локальной резекции оптимальным методом лечения крупных опухолей диаметром более 18 мм и толщиной 10 мм является энуклеация. Однако у престарелых пациентов при локализации меланомы на лучшем глазу можно отказаться от энуклеации в пользу лучевой терапии. Ниже приведены широкоугольные фотографии, иллюстрирующие клинические случаи, когда выбор в пользу энуклеации был сделан, вероятно, из-за высокого риска осложнений какого-либо вида лучевой терапии такой крупной опухоли, при этом качество жизни пациента, вероятно, снизилось бы в еще большей степени.
Крупная меланома височной части хориоидеи размером 18x17x10 мм у пациентки 40 лет.
Крупная грибовидная меланома хориоидеи размером 20х 19x12 мм у пациента 35 лет.
Крупная меланома носовых квадрантов размером 19x19x12 мм с вторичной тотальной отслойкой сетчатки у женщины 58 лет.
Крупная меланома верхних квадрантов размером 19х17x11 мм с вторичной тотальной отслойкой сетчатки у пациента 72 лет.
Крупная меланома верхних квадрантов размером 20x19x13 мм с вторичной тотальной отслойкой сетчатки у пациента 45 лет.
Крупная двудольная цилиохориоидальная меланома размером 22x18x12 мм у женщины 23 лет.
МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ: ЭНУКЛЕАЦИЯ ПО ПОВОДУ КРУПНОЙ ОПУХОЛИ. ШИРОКОУГОЛЬНЫЕ ФОТО
Хотя в настоящее время большинству пациентов с меланомой хориоидеи проводится органосохранное лечение, все еще встречаются случаи далекозашедших опухолей, размеры или локализация которых не позволяют проводить консервативное лечение. В таких случаях оптимальным методом лечения является энуклеация. Относительные показания к энуклеации обсуждались выше. Сейчас примерно 15% пациентов с меланомой сосудистой оболочки нуждаются в энуклеации.
Грибовидная меланома, расположенная снизу от диска зрительного нерва, размером 15x15x15 мм, скрывающая диск зрительного нерва и макулярную область.
Куполообразная меланома размером 18x18x16 мм.
Меланома размером 20x15x12 мм, простирающаяся от цилиарного тела к макулярной области.
Грибовидная меланома в верхних квадрантах размером 20х 15x15 мм.
Цилиохориоидальная меланома размером 15x15x15 мм.
Меланома размером 20х20х15 мм с тотальной вторичной отслойкой сетчатки.
МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ: ЭНУКЛЕАЦИЯ ПО ПОВОДУ МЕЛАНОМ МЕЛКОГО ИЛИ СРЕДНЕГО РАЗМЕРА
Иногда энуклеация является оптимальным методом лечения меланом мелкого и среднего размера. Это относится к случаям меланом с плохим прогнозом для зрения у молодых людей, когда опухоль окружает или прорастает зрительный нерв, или при диффузном росте опухоли. Однако в настоящее время отмечается тенденция - все больше юкстапапиллярных и эпипапиллярных меланом лечатся брахитерапией с применением аппликатора.
Меланома хориоидеи макулярной зоны, нависающая над диском зрительного нерва, у пациентки 34 лет. В таких случаях возможно проведение лучевой терапии с применением аппликатора, но локализация опухоли и молодой возраст пациентки определили выбор в пользу энуклеации.
Меланома хориоидеи макулярной зоны у девочки 14 лет. И вновь локализация опухоли и молодой возраст пациентки явились факторами, определившими выбор энуклеации в качестве метода лечения.
Макропрепарат новообразования, показанного на рисунке выше, после энуклеации.
МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ: МОДИФИЦИРОВАННАЯ ЭНУКЛЕАЦИЯ ДОСТУПОМ ЧЕРЕЗ ЛАТЕРАЛЬНУЮ ОРБИТОТОМИЮ ПО ПОВОДУ МАКРОСКОПИЧЕСКОГО ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Изредка меланома сосудистой оболочки является источником четко отграниченного опухолевого поражения глазницы. Необходимость выполнения в таких случаях экзентерации глазницы вызывает споры, иногда возможно удалить всю опухоль целиком доступом через латеральную орбитотомию, после чего устанавливается глазничный имплант и подбирается протез. Ниже приведен пример такой клинико-патологической корреляции.
Мелкая меланома макулярной области с оранжевым пигментом на поверхности.
MPT в режиме Т1: позади глазного яблока определяется четко ограниченная опухоль.
Макропрепарат тканей, удаленных доступом через латеральную орбитотомию: определяются опухоль черного цвета, удаленная интактной, и длинный отсеченный отрезок зрительного нерва.
Макропрепарат удаленных тканей: определяются интраокулярный и глазничный компоненты опухоли.
В микропрепарате видны интраокулярный и глазничный компоненты опухоли, которая оказалась смешанноклеточной меланомой.
Внешний вид пациента шесть лет спустя после энуклеации, установки импланта из гидроксиапатита и фиксации штифта. Пациент был здоров, признаки метастазов отсутствовали.
Список использованной литературы:
1. DePotter Р, Shields JA, Shields CL, et al. Modified enucleation via lateral orbitotomy for choroidal melanomas with massive orbital extension. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1992;8:109-113.
