У некоторых больных с локализованной формой болезни, которые прошли курс лучевой терапии, могут наблюдаться отдаленные рецидивы. Это связано с наличием у них распространенных недиагносцированных микроповреждений, что подтверждается всем опытом лапаротомических операций. В большинстве случаев таким больным можно назначать курс химиотерапии, и некоторые из них могут быть вылечены.
Даже в случаях, когда болезнь носит локализованный характер, у больных могут проявляться клинические и биохимические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе.
Эти особенности протекания болезни, а также многочисленные данные о развитии у больных вторичных раков после прохождения ими курса лучевой терапии, привели к необходимости формирования специальных групп больных. В качестве одного из средств первичного лечения таких больных необходимо применять химиотерапию, а для снижения риска проявления у них неблагоприятных последствий облучения, опять-таки использовать химиотерапию как адъювантный или сопуствующий метод первичного лечения.
С участием одной из международных групп разработана простая система оценки прогностического индекса. Система основана на учете клинических и биохимических показателей у больных с распространенной формой болезни, которые прошли курс химиотерапии. По величине прогностического индекса можно отбирать больных, для которых более интенсивное лечение можно рассматривать как первичное.
Далее перечислены основные принципы лечения различных стадий болезни Ходжкина, диагносцированных в соответствии с клиническими и патогенетическими признаками. Поскольку клиническая казуистика сильно варьирует, представлены обобщенные рекомендации.
Прогностический индекс для больных на поздних стадиях болезни Ходжкина.
Значение каждого фактора принято за 1.
Лечение клинических стадий IA, IIA болезни Ходжкина
К этой группе относятся больные без конституциональной симптоматики, у которых, с одной стороны, диафрагмы поражена одна или несколько групп лимфатических узлов. При клиническом обследовании у них не обнаружено поражения других органов или структур. У этой группы больных хорошие результаты получаются при использовании лучевой терапии.
Обычно, при поражении шейных и средостенных лимфатических узлов, облучение проводится с применением поля, имеющего конфигурацию накидки, 20-25 фракциями дозы, составляющей 40-44 Гр. При облучении больных с поражением паховых лимфатических узлов применяется поле с Y-образной конфигурацией. Назначение химиотерапии при локализованном заболевании и лечение массивных поражений области средостения обсуждаются отдельно. Общая вероятность того, что поражение внутрибрюшинной области (обычно верхних парааортальных и селезеночных лимфатических узлов) останется недиагносцированным, составляет 35%. Существуют две стратегии лечения.
1. Лечить только облучением с использованием поля с конфигурацией накидки или поля IF, полагаясь на эффективность лучевой терапии или на химотерапию в случае рецидива. Преимущества этой стратегии состоят в том, что большое количество больных не перелечивается. Особенно это относится к тем, у кого хорошие данные гистологического анализа и низкий индекс риска, а также к больным моложе 40 лет, для которых вероятность наличия в брюшной полости скрытых поражений невысока (20%). При таком подходе вылечиваются около 70% больных.
Однако противоречивым остается ответ на вопрос, настолько же эффективно это лечение при рецидиве болезни, как и при первичном заболевании? В последних клинических исследованиях показано, что у больных с неблагоприятным прогностическим фактором при использовании лучевой и химиотерапии получаются лучшие результаты, чем при использовании одной лучевой терапии. В группе больных с благоприятным прогнозом отмечалась не меньшая выживаемость, чем в случае, когда назначение курса химиотерапии откладывалось, хотя, как можно было ожидать, частота рецидивов у больных, которым назначали только лучевую терапию, оказалась выше.
2. Лечить облучением с использованием поля с конфигурацией накидки и с последующим назначением шести курсов химиотерапии или химиотерапией с последующим облучением. При этом, так же как при использовании предыдущей стратегии, многие больные могут оказаться перелеченными. Кроме того, следует учитывать возможность развития неблагоприятных отдаленных последствией облучения и химиотерапии (см. ниже). Обычно такое лечение дает хорошие результаты, и может считаться наиболее безопасным для лечения больных, при наличии у них неблагоприятных прогностических факторов и данных гистологического анализа (присутствие ES-клеток).
Мета-анализ данных, полученных по каждому отдельному случаю, показал, что у больных которых облучали с применением сокращенных полей облучения, 10-летний риск возникновения рецидива болезни был на 12% выше. Однако их выживаемость не изменилась, поскольку при рецидиве больным назначался курс химиотерапии. Аналогичным образом, при совместном применении химио- и лучевой терапии, на протяжении 10 лет наблюдения было зарегистрировано снижение рецидивов на 17%, однако на смертности больных это существенно не отразилось.
Поэтому стратегия лечения этих групп больных в разных клиниках различается. В большинстве основых клинических центров Великобритании для больных со сравнительно несложными формами болезни принята стратегия лечения 1, причем при возникновении рецидива применяется химиотерапия. Больных с осложненным диагнозом (аномальная гистология, крупная опухоль, неблагоприятный прогностический индекс) следует лечить методом химиотерапии и локальным облучением.
Рецептуры, используемые для комбинированной химиотерапии и их ориенировочная эффективность.
Лечение клинической стадии IIIA болезни Ходжкина
К этой группе относятся больные с локализованной формой заболевания, однако с распространением патологического процесса на лимфатические узлы брюшной полости и, реже, на селезенку (на основании результатов сканирования). Для того чтобы облегчить выбор стратегии лечения, в пределах этой группы больных удобно выделить две подгруппы, IIIA1 и IIIA2. Больных со стадией IIIA1 можно лечить тотальным облучением лимфатических узлов (TN1) и при рецидиве назначать им курс химиотерапии. Больные со стадией IIIA2 плохо переносят такое лечение, и добавление химиотерапии к TN1 дает более благоприятный прогноз.
Однако на основании имеющихся данных можно считать, что при лечении больных в стадии IIIA, назначение одной химиотерапии в оптимальном эффективном режиме дает такие же результаты, как и назначение TN1 совместно с химиотерапией. В большинстве клинических центров основная стратегия лечения должна включать химиотерапию, а облучение следует использовать для лечения остаточных или исходно обширных повреждений, и назначать после завершения курса химиотерапии.
Сравнивались результаты мета-анализа данных клинических исследований, в которых больных с распространенной формой болезни лечили только химиотерапией и химиотерапией совместно с лучевой терапией. Выживаемость больных в обеих группах была одинаковой. Однако, как и следовало ожидать, в группе больных, дополнительно получавших лучевую терапию, отмечалось снижение рецидивов.
При анализе эффективности дополнительного облучения и дополнительной химиотерапии оказалось, что безболезненная выживаемость больных в обеих группах была одинаковой, но общая выживаемость оказалась выше в группе, леченной только химиотерапевтическим методом. Это было связано с проявлением неблагоприятных последствий лучевой терапии.
Конфигурация наиболее часто используемых полей облучения
Лечений болезни Ходжкина клинических стадий IIB, IIIB, IVB
У больных, объединенных в эту группу, присутствуют конституциональные симптомы и при сканировании обнаруживается или распространенное заболевание, или повреждение более локализованного характера (IIВ), но находящееся в неизвестной стадии. Основным методом лечения является химиотерапия с использованием ABVD или более сложных рецептур, особенно для больных с неблагоприятным прогнозом (Принципы химиотерапии, см. выше.) Хотя больных со стадией заболевания IIВ (редкая категория) можно лечить лучевой терапией с использованием полей EF или IF, для них характерен высокий риск возникновения рецидивов.
Лечение обширных поражений в средостении
Нередко у больного без определенной симптоматики в средостении обнаруживаются массивные новообразования. На рентгенограмме они могут занимать более трети диаметра грудной клетки, или более 10 см в поперечнике. По данным ряда исследований, контролировать их распространение при использовании только лучевой терапии не удается. Однако, применяя химиотерапию как метод первичного лечения, оказалось возможным увеличить безрецидивную и общую выживаемость больных. Обычно вначале больным назначают курс химиотерапии, после чего оставшуюся опухоль облучают.
