К диффузным лимфомам взрослых относятся опухоли, которые называются центроцитарная/центробластная, крупноклеточная, иммунобластная, недифференцированная и полиморфная лимфома периферических Т-клеток, а также фолликулярная крупноклеточная лимфома. Самая большая группа представлена диффузным крупноклеточным типом. Эта лимфома наиболее распространена среди НХЛ.
Большинство опухолей происходят из В-клеток, по многим иммунофенотипическим и генетическим особенностям они напоминают лимфому из фолликулярных клеток (CD, перегруппировка bcl-2, экспрессия bcl-6). Т-Клеточные опухоли обладают одинаковыми клиническими характеристиками, и неясно имеет ли тип клеток какое-либо прогностическое значение.
Иммунобластные опухоли обычно происходят из В-клеток, а лимфобластные могут иметь как В-, так и Т-клеточное происхождение. С терапевтической точки зрения, объединение их в общую группу связано с тем, что нет оснований для разработки отдельной стратегии лечения каждого типа опухоли.
Обычный контингент составляют больные среднего и пожилого возраста. Большинство случаев представлено заболеванием в стадии III и IV, однако опухоль крупноклеточного типа в 25% случаев имеет локализованный характер (стадии I и II). Обычно, при обследовании больных, проводят рентгенографию грудной клетки и КТ-сканирование брюшной полости. Также делают пункцию костного мозга и биопсию.
Существуют четыре возрастные группы риска, которые классифицируются в соответствии с международным прогностическим индексом. Этот индекс учитывает возраст, оценку общего состояния больного, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови (ЛДГ) и степень поражения органов.
Международный диагностический индекс для лимфом неходжкинского типа.
а первоначально рассчитан для диффузной лимфомы, но также подходит для фолликулярной лимфомы;
б к этим факторам можно добавить уровень b2-макроглобулина в плазме крови (низкий индекс, если нормальный) и ожирение (высокий индекс)
Для лечения больных в стадии II лучевая терапия не подходит, а после лечения больных в стадии I, у 40% отмечаются рецидивы. Поэтому в настоящее время для лечения больных со стадией I или II применяют комбинированную химиотерапию. Показано, что при совместном назначении лучевой терапии и трех циклов CHOP достигаются лучшие результаты, чем при назначении восьми циклов CHOP без лучевой терапии. Эффект проявляется как в отношении выживаемости без прогрессирования заболевания, так и общей выживаемости больных.
Однако для больных со стадиями I и II прогноз варьировал в широких пределах. Лечение CHOP и лучевая терапия давали великолепные результаты у больных в стадии I, с благоприятными значениями прогностического индекса по международной системе. Назначение более интенсивного режима химиотерапии больным со стадией II (при локализованном процессе) увеличивало их выживаемость. Оптимальный режим лечения больных промежуточной группы (между стадией I и II) пока не установлен.
Пятилетняя выживаемость больных агрессивной НХЛ в соответствии с Международным прогностическим индексом (степенью).
Лечение больных со стадиями III и IV проводится методом интенсивной комбинированной химиотерапии. Широко используется рецептура CHOP, хотя известны и другие. Они характеризуются следующими особенностями: дополнительные добавки таких препаратов, как метотрексат, цитозинарабинозид и этопозид, назначение через короткие интервалы, с тем, чтобы избежать возникновения рецидивов в промежутках между циклами, и использование многокомпонентных комбинаций (например ProMACE-CytaBOM, т. е. цитарабин, блеомицин, О-винкристин и метотрексат).
Обычно продолжительность курса лечения составляет 4-6 месяцев, однако лечение рецептурой МАСОР-В (метотрексат, А-доксорубицин, циклофосфамид, О-винкристин, преднизолон и блеомицин) продолжается только 12 недель при еженедельном приеме лекарств. Эти рецептуры вызывают сильное подавление миелопоэза и развитие мукозита (особенно при приеме МАСОР-В). Однако при рандомизированном сравнении трех этих рецептур с CHOP не выявилось никаких преимуществ по выживаемости больных, и CHOP остается стандартной химиотерапевтической рецептурой. Для получения максимально-эффективных результатов лечения необходимо назначение препаратов в высоких дозах, и поэтому всегда следует учитывать фактор токсичности.
Для пожилых и ослабленных больных более интенсивные рецептуры не подходят, и вообще, необходимо соблюдать осторожность при назначении рецептур всем больным, вне зависимости от возраста.
Эти рецептуры в 80% случаев оказываются полностью эффективными (серийные результаты, полученные в одной из клиник). Через три года после окончания лечения отмечалось лишь незначительное число случаев рецидива. Курабильность составляла 60% в зависимости от прогностического индекса для больных, входящих в группы.
Если лечебный эффект оказывался неполным, прогноз был неблагоприятным — большинство больных умерло в течение 2 лет. Неэффективность лечения можно рассматривать как показание к пересадке аутологичных или аллогенных стволовых клеток.
