Установление стадии заболевания проводится таким же образом, как при болезни Ходжкина. Однако при НХЛ в отличие от болезни Ходжкина у большинства обследованных болезнь обнаруживается в стадии III или IV.
Известен ряд недорогих, безопасных и информативных методов обследования больных НХЛ. Эти методы следует использовать в первую очередь. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить увеличение хиларных, средостен-ных или трахеобронхеальных лимфатических узлов. Поражения паренхимы легкого наблюдаются реже, чем плевральные выпоты, однако последние нередки при обширном поражении средостения.
Иногда из-за разрывов лимфатических сосудов в средостении наблюдаются хилусные выпоты. Инфильтраты и выпоты в легком, содержащие клетки лимфомы, обычно говорят о патологическом процессе в средостении или о поражении хиларных лимфатических узлов.
При анализе крови может быть обнаружена анемия, обычно нормохромного типа, который характерен для хронических заболеваний (низкое содержание железа в сыворотке и пониженная способность к его связыванию). Иногда это связано с аутоиммунным гемолизом, и при подозрении следует выполнить пробу Кумбса и определить содержание ретикулоцитов в крови.
При исследовании мазков крови можно обнаружить циркулирующие в крови клетки лимфомы. Однако иммунологическим методом обнаруживаются злокачественные клетки, которые не присутствуют в мазках.
Таким образом, количество больных с пораженной кровью может оказаться выше 10% (цифры, полученной на основании результатов исследования мазков крови). С использованием недавно разработанных методов обнаружения моноклональных В-клеток было показано, что при фолликулярной и диффузной лимфоме их содержание в костном мозге может достигать 30-50%. Присутствие опухолевых клеток в мазках крови позволяет предполагать поражение костного мозга, но при исследовании пунктатов и биопсийных образцов такой вывод можно сделать не всегда.
С другой стороны, поражение костного мозга, обнаруженное при исследовании биоптатов, не всегда отражается на результатах анализа мазков периферической крови. Для того чтобы исключить поражение почек, необходимо провести анализ крови на содержание мочевины и электролитов. Необходимо также сделать анализ крови на содержание печеночных ферментов, поскольку увеличение щелочной фосфатазы и трансаминаз может свидетельствовать об инфильтрации печени. Повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина говорит о том, что возможно сдавление печеночной артерии в результате увеличения близлежащих лимфатических узлов.
Остальные исследования включают КТ брюшной или тазовой области, при которой можно обнаружить очаги поражения, внутривенную урографию — при наличии признаков, свидетельствующих о поражении почек, и рентгенографическое обследование костей, если больной жалуется на характерные боли, или на болезненную чувствительность в определенном месте. До распространения компьютерной томографии, для обследования тазовых и парааортальных лимфатических узлов широко использовалась лимфография.
При одинаковой чувствительности КТ-обследование технически проще лимфографии. Кроме того, в отличие от лимфографии, оно позволяет обнаруживать поражения брыжеечных и других лимфатических узлов верхней части брюшной полости.
Какие же из многочисленных методов следует использовать при обследовании больного, и нужно ли привлекать инвазивные методы, такие как биопсия печени или пункция костного мозга?
Все зависит от выбора стратегии лечения. Если есть предположение о локальном характере болезни и больному можно назначить лучевую терапию, то необходимы дополнительные исследования для того, чтобы определить насколько она действительно локальна. Однако если необходима локальная лучевая терапия паллиативного характера, например, у больного пожилого возраста с клинически локальной формой болезни, то от инвазивных методов исследования можно отказаться. Если результаты клинического обследования и гистологические данные указывают на обширное распространение патологического процесса при неблагоприятном прогнозе, и лечение будет проводиться методом интенсивной химиотерапии, то совсем необязательно настаивать на проведении таких неприятных анализов, как биопсия печени.
Поражение лимфатических узлов, которое наблюдается в большинстве случаев возникновения НХЛ, несмотря на результаты гистологического исследования, следует рассматривать как распространенный патологический процесс. Вероятно, что в случаях нодулярной и диффузной лимфом, при КТ будет обнаружено поражение лимфатических узлов средостения и брюшной полости. При этом нельзя исключить и того, что будет обнаружено также поражение костного мозга и печени. Хотя при первичном обследовании у 30% пациентов болезнь носит локальный характер (стадии I и II), при дальнейшем, более глубоком обследовании, эта цифра снижается до 15%.
В оценке степени распространения заболевания лапаротомия помогает мало.
