Точка и техника спинномозговой пункции (рекомендуемый европейский стандарт)
Люмбальная пункция и пункция желудочков вместе с макроскопической оценкой ликвора являются важными процедурами для нейрохирургов. Лабораторный анализ спинномозговой жидкости описан в различных учебниках и статьях.
Показания и противопоказания к спинномозговой пункции хорошо известны. Техника спинномозговой пункции является простой манипуляцией, но вывод СМЖ может быть крайне опасным, даже смертельным, и во многих случаях не дает ни какой диагностической информации. Спинномозговая пункция должна выполняться, если от анализа СМЖ ожидается конкретная информация. Она не должна быть использована в целях диагностики у пациентов с опухолями головного мозга или субдуральной гематомой.
а) Противопоказания для спинномозговой пункции. Противопоказания, хотя и очень четки, по-прежнему игнорируются с удивительной регулярностью.
1. Местная инфекция. Даже небольшое инфицирование у места прокола может распространиться на мозговые оболочки.
2. Повышенное ВЧД (свежий двусторонний отек диска зрительного нерва). Упорное игнорирование этого правила рано или поздно приводит к смерти из-за дислокации мозга. Симптомы и признаки объемных процессов, например, опухоли в задней черепной ямке, могут указывать на начальное сдавление ствола головного мозга с отеком диска зрительного нерва или без него. Эту ситуацию следует заподозрить при наличии сильной головной боли, сонливости, рвоте, брадикардии, ригидности мышц шеи или эпизодов слабости, и исключить с помощью КТ или МРТ до спинномозговой пункции.
Пациенты с отеком диска зрительного нерва, но без объемного поражения головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия, субарахноидальное кровотечение и менингеальный карциноматоз) не подвергаются опасности при проведении люмбальной пункции.
б) Техника спинномозговой пункции (рекомендуемый европейский стандарт). Для нормальной диагностической процедуры пациент должен лежать на боку, спиной на краю кровати). Подвздошные гребни должны быть вертикальны друг над другом. Тело слегка свернуто «калачиком» (сгибание бедер и коленей), чтобы отделить остистые отростки и линию, соединяющую вершины подвздошных гребней. Она обычно пересекает L3-L4 или L4-L5 промежутки.
Отметив место, простерилизовать кожу и выполнить местную анестезию кожи и межостистой связки с помощью тонкой иглы. Следует выждать не менее двух минут, чтобы избежать болезненного прокола. Необходимо сообщить пациенту, что прокалывание оболочки может вызвать боль. Игла 20-22G (атравматическая канюля со специальным наконечником) вводится по средней линии между двумя остистыми отростками и проводится в краниальном направлении. Иглу медленно, но уверенно вводят режущим краем в кранио-каудальном направлении для минимальной травматизации твердой мозговой оболочки. Когда игла проникает под оболочку, как правило, на глубине 5-6 см, ощущается характерный провал.
Введя иглу еще на 2-3 мм внутрь, следует вытащить стилет и выпустить несколько капель СМЖ. После этого подсоединяется датчик измерения давления. Перед извлечением иглы стилет вставляется обратно, чтобы избежать непреднамеренного дробления нервного корешка, никогда не используйте шприц для вывода СМЖ.
в) Давление спинномозговой жидкости. Давление пульсаций и дыхания может быть разным. При нормальном давлении ниже 200 мм водн. ст. или 15 мм рт. ст. СМЖ должна вытекать из канюли свободно при кашле и повышении внутрибрюшного давления. Давление ниже полного спинального блока и блока в затылочном отверстии низкое. Повышение давления обычно вызванно растяжением или компрессией живота у тучных пациентов. Проба Квекенштедта более не используется.
г) Осложнения спинномозговой жидкости. Наиболее частым осложнением является так называемый синдром после поясничной пункции, возникающий в 30% случаев и включающий боль в спине, головную боль, тошноту и головокружение. Это обычно продолжается в течение 3-5 дней, но может сохраняться в течение месяцев. Обычно эффективен постельный режим (24-48 ч) с приподнятыми ногами, но наиболее эффективным методом лечения является эпидуральная заплатка кровью.
Люмбальная пункция.
Положение пациента и анатомическая демонстрация структур, через которые проходит игла при пункции.
