Методика двигательных вызванных потенциалов (ДВП) в нейрохирургии
Двигательные вызванные потенциалы (ДВП) вырабатываются при транскраниальной стимуляции аксонов кортикоспинального тракта и фиксируются транскутанно или внутримышечно при измерении мышечных потенциалов действия в соответствующих мышцах. Стимуляция может быть магнитной или электрической. Магнитная стимуляция используется у пациентов, которые при диагностике находятся в состоянии бодрствования.
Для интраоперационного мониторинга применение магнитной стимуляции затруднительно. В связи с этим пациентам под анестезией вводят чрескожные игольчатые электроды и проводится электрическая стимуляция, в то время как в состоянии бодрствования она может быть весьма болезненна. Это называется транскраниальной электростимуляцией (ТЭС). Существуют различные мнения относительно того, что при этом стимулируется: проксимальные части аксонов мотонейронов пирамидного тракта, более дистальные отделы аксонов или ассоциативные волокна в коре головного мозга. Это зависит от силы стимуляции, монтажа и полярности электродов.
Для записи используются от 4 до 8 мышц рук и ног. В зависимости от ситуации можно контролировать и другие мышцы (например, лица). Для ДВП соотношение стимула и реакции один к одному. Стимул должен состоять из последовательных 4-7 импульсов, с коротким межимпульсным интервалом. За время стимуляции происходит запись всех задержек между «проявлениями», если они случаются.
Кроме записи с мышц возможна эпидуральная регистрация ДВП спинного мозга, в зависимости от операции и доступности этого региона. Такие реакции называются D-волнами (от англ, direct — прямой). Установка и расположение электродов показаны на рисунке ниже.
Мониторинг двигательных вызванных потенциалов используется в краниальной и спинальной хирургии совместно с ССВП. Метод обеспечивает прямую информацию о состоянии опорно-двигательной системы и, следовательно, особенно эффективен при угрозе ее дисфункции. Достаточно легко можно проводить комбинированный мониторинг с ССВП, тем самым обеспечивая информацию как о сенсорных, так и о двигательных путях.
Двигательные вызванные потенциалы подобно ССВП чувствительны к анестезии, особенно к ингаляционной. Кроме того, очень осторожно должны использоваться миорелаксанты; при их отсутствии возможны неконтролируемые движения, при нормальной релаксации можно не получить ответа. Таким образом, очень важны настройки базового ответа совместно со стабильной анестезией. Так же может быть приемлем частичный, но стабильный уровень релаксации. Достижение этой цели может быть длительным, что повлияет на достоверность результатов.
Для успешного мониторинга обязательно хорошее взаимодействие между физиологом, анестезиологом и хирургом, а также использование адекватного и надежного метода.
Основные значения для мониторинга ДВП приведены в таблице ниже. Пример интраоперационного мониторинга ДВП приведен на рисунке ниже.
Настройка мониторинга двигательных вызванных потенциалов.
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) через кожу/игольчатые электроды в области С3 и С4, анод (+) является стимулом для аксонов кортикоспинального тракта.
Стимул должен состоять из последовательных 4-7 импульсов, с коротким межимпульсным интервалом.
Стимуляция в основном осуществляется с частотой 1-0,5 Гц, особенно в критические периоды операции.
Общие характеристики приведены в таблице ниже. Запись осуществляется с помощью иглы или поверхностных электродов в/на мышцах рук (например, m. abductor pollicis brevis, m.abd. poll.br) и ног (m. tibialis anterior, m.tib.ant.).
Во время открытой операции на позвоночнике могут быть размещены эпидуральные электроды ниже (и выше) зоны риска, например, в случае интрамедуллярных опухолей.
На рисунке показано, что в случае записи с мышц участвуют два синапса: один на двигательном нейроне, и один на мышце.
При эпидуральной записи (D-волны) синапсы не вовлечены, что делает контроль в такой ситуации нечувствительным к анестезии или релаксации.
Эпидуральная запись также показывает позднюю реакцию, называемую I-волной, которая является результатом стимуляции ассоциативных волокон в коре головного мозга, вместо аксонов кортикоспинального тракта.
Основные параметры и критерии вызванных потенциалов при интраоперационном использовании.
Выбор установки электродов при транскраниальной электростимуляции (ТЭС) зависит от типа операции.
ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы, ДВП - двигательные вызванные потенциалы, СВП — слуховые вызванные потенциалы.
Пример временного проявления нарушений ТЭС-ДВП при двусторонней регистрации с большеберцовой мышцы.
Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг при резекции интрамедуллярной опухоли (эпендимомы) на грудном уровне Т1-Т2 у 59-летного пациента с предоперационной пирамидной симптоматикой.
После появления изменений все манипуляции были приостановлены, однако они сохранялись в связи с временным увеличением уровня пропофола из-за спонтанных движений.
Двигательные вызванные потенциалы (ДВП) нормализовались после восстановления исходной дозы пропофола.
