Методика соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в нейрохирургии
• Вызванные потенциалы представляют собой различные индуцированные нейрофизиологические реакции, с помощью которых можно оценить функцию определенных компонентов центральной и/или периферической нервной системы. По этой причине они используются в диагностике различных неврологических симптомов и болезней.
• В нейрохирургической практике они полезны для контроля различных функций, которые могут пострадать во время хирургических процедур.
• Интраоперационный мониторинг в целом основан на обратимости «проявлений», аномальные значения которых выявляются в процессе проведения; обратимость означает, что имеется период с возможностью проведения мер для возвращения (в идеале) к норме. Хорошо известным примером является постоянное измерение артериального давления во время операции, когда при выявлении отклонений сразу предпринимаются меры по восстановлению (увеличение объема инфузии, применение препаратов и т.д.).
• Измерение вызванных потенциалов сходным образом может быть использовано в качестве определенного инструмента контроля во время нейрохирургической операции, а также и при других видах хирургии, как в случае сколиоза или при хирургических вмешательсвах на органах грудной и брюшной полости или сосудах.
• В статьях на сайте рассмотрены различные вызванные потенциалы, которые используются в настоящее время.
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) вырабатываются в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов, обычно срединного нерва в области запястья и/или большеберцового нерва на лодыжке, и регистрируются с волосистой части головы в сенсорной области. В случае стимуляции срединного нерва ответ может быть записан в области шеи.
Для того чтобы получить ответ, необходимо использовать 50-300 стимулов, что занимает много времени (от 30 секунд до 3 минут), следовательно изменения будут обнаружены с некоторым опозданием. ССВП измеряет проводимость по периферическим нервам, спинному мозгу и центральным сенсорным путям нервной системы. Время проведения потенциалов действия от шеи до головы определяется как центральное время проведения (ЦВП).
Интраоперационное измерение соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) используется в хирургии головного мозга (аневризмы, опухоли, картирование коры, процедуры в области задней черепной ямки/ствола головного мозга), при операциях на спинном мозге (опухоли, сосудистые пороки развития) и позвоночнике (сколиоз, реконструкции). В торакоабдоминальной хирургии кровоснабжение спинного мозга может подвергаться риску, в связи с чем в некоторых центрах ССВП также используются в этой области.
При возникновении «состояний», хирург и анестезиолог могут своевременно среагировать, например, повышением артериального давления, ослаблением ретракторов, снятием временной клипсы или меняя положение и угол наклона позвоночника.
Надежность метода зависит от целей мониторинга. В связи с тем, что тестируется только сенсорная система, не могут быть обнаружены случайные временные или необратимые повреждения двигательной системы.
Сигналы соматосенсорных вызванных потенциалов чувствительны к препаратам для анестезии, поэтому следует использовать неингаляционную анестезию. Очень важно иметь стабильную анестезию и исходные записи с адекватной настройкой стимулов и регистрацией параметров у каждого пациента. Операционная не совсем подходит для проведения мониторинга, так как помехи, например, электромагнитные волны с частотой 50 или 60 Гц могут нарушить или удлинить процесс усреднения.
Это приводит к менее надежному мониторингу. Некоторые основные значения для мониторинга ССВП приведены в таблице ниже. Пример интраоперационного мониторинга ССВП показан на рисунке ниже.
Настройка мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Стимулирующие электроды размещены на срединном нерве в области запястья или на заднем большеберцовом нерве в области лодыжки.
Стимуляция обычно выполняется с помощью 200 мкс широких прямоугольных монофазных импульсов 20-30 мА с частотой 2-4 Гц.
Подробная информация о параметрах приведена в таблице ниже. Регистрирующие электроды крепятся на коже головы, С3 и С4 при стимуляции срединного нерва,
и C’z для большеберцового нерва, с положением Fz в качестве базового сигнала.
Дорсально помещается электрод на область шеи, регистрирующий локальные генерированные положительные пики, Р14.
Центральное время проведения (ССТ) определяется как разница во времени между отрицательным пиком, зарегистрированным с коры, N20, измеренными С3, С4 и Р14.
ССТ составляет, как правило, 5,5 мс и сильно зависит от температуры. Чтобы получить четкую волну ответа необходимо усреднить от 50 до 300 сигналов.
Может быть выполнена непрерывная стимуляция, особенно в периоды «риска», ведущие к непрерывному обновлению усредненного сигнала, что называется управлением усреднения.
Основные параметры и критерии вызванных потенциалов при интраоперационном использовании.
Выбор установки электродов при транскраниальной электростимуляции (ТЭС) зависит от типа операции.
ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы, ДВП - двигательные вызванные потенциалы, СВП — слуховые вызванные потенциалы.
Пример временных проявлений ССВП.
55-летний мужчина во время хирургического удаления метастаза спинного мозга, расположенного на уровне С7 сегмента.
Показаны ССВП от стимуляции заднего большеберцового нерва с обеих сторон.
ССВП спонтанно исчезли, в то время как ССВП с верхних конечностей и все двигательные вызванные потенциалы (ДВП) показали незначительное снижение амплитуды или остались без изменения.
ССВП были восстановлены после повышения артериального давления.
