Техника оперативного переднего доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
а) Техника нижнешейного доступа к шейно-грудному переходу позвоночника:
- Нижнешейный доступ или доступ Smith-Robinson позволяет выполнить обзор Т1 и Т2 позвонков почти у всех пациентов. Технически он похож на доступ, который используется при передней дискэктомии и остеосинтезе.
- Визуализация задней части диска трудна и может потребовать резекции вышележащего позвонка.
- Удаление позвонка может оказаться легче, чем удаление межпозвонкового диска.
- При доступе с правой стороны необходимо визуально определить возвратный гортанный нерв.
- При левостороннем доступе необходимо опасаться повреждения грудного протока.
- Нижняя щитовидная вена и артерия при необходимости могут быть перевязаны.
- Плечеголовная вена будет расположена ниже и лежать кпереди от трахеи на уровне Т3 позвонка.
- Операционное поле ограничено:
• С медиальной стороны трахеей и пищеводом.
• Снизу верхушкой легкого и плечеголовным стволом.
• С латеральной стороны влагалищем сонной артерии.
б) Техника надключичного доступа к шейно-грудному переходу позвоночника:
- Для этого доступа используется разрез выше ключицы с выходом позади сонного влагалища.
- Ключичная порция ГКС отсекается.
- Подключичная артерия и ее ветви (щитошейный ствол, надлопаточная артерия и поперечная артерия шеи) обнажаются. При необходимости последние две артерии можно перевязать.
- Обнажается диафрагмальный нерв на передней лестничной мышце. Ее пересекают, стараясь не задеть нерв.
- Отслоение передней лестничной мышцы откроет доступ к фасции Sibson, которая покрывает купол легкого.
- Фасцию Sibson разделяют поперечно, чтобы отвести висцеральную плевру и легкое книзу.
- Теперь через верхнюю апертуру грудной клетки открывается обзор на заднюю часть глотки, звездчатый узел и тела верхних грудных позвонков.
- Оба метода не подходят для тучных и массивных пациентов с короткой шеей, но для них разработаны варианты доступов, описанных ниже.
в) Техника доступа к шейно-грудному переходу позвоночника через рукоятку грудины и ключицу:
- Этот доступ можно комбинировать с левосторонним нижнешейным доступом.
- Возможны несколько вариантов клюшкообразных разрезов.
- Рассекаются подкожная мышца шеи и глубокая фасция шеи.
- Грудинная и ключичная головки ГКС мышцы отсекаются и отводятся в сторону.
- Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы отсекаются и отводятся медиально.
- Тупым путем разделяется висцеро-каротидное влагалище.
- Медиальная треть ключицы и рукоятка грудины освобождаются от надкостницы.
- Ключица в месте соединения медиальной и средней трети пересекается.
- Медиальный конец ключицы также можно вывихнуть из грудино-ключичного сустава.
- Левую половину рукоятки грудины можно удалить по частям с сохранением заднего листка надкостницы.
- Альтернативой является отведение левой половины рукоятки грудины и грудино-ключичного сустава единым блоком на грудинном пучке ГКС.
- Рассечение необходимо выполнять до появления в ране крупных кровеносных сосудов.
- Нижние щитовидные сосуды могут быть пересечены.
- Левая плечеголовная вена должна быть отведена каудально.
- Для доступа к телам позвонков рассекается предпозвоночная пластинка (листок глубокой фасции шеи).
- Реконструкцию ключицы и рукоятки грудины необходимо дополнить фиксацией спицами или пластиной.
г) Техника доступа к шейно-грудному переходу через грудину и грудную клетку:
- Этот доступ обеспечивает выход к телу Т4 позвонка у пациентов с ожирением.
- Летальность при выполнении этого доступа выше, чем при использовании других.
- Возможна комбинация с нижнешейным доступом.
- Не вызывает дисфункций в плечевом суставе.
- Разрез необходимо начать медиальнее передней границы ГКС, затем вниз и продолжить по средней линии грудины к мечевидному отростку.
- Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы рассекают.
- Жировую подушку и тимус отделяют от грудины.
- Грудину освобождают от надкостницы и распиливают по средней линии с помощью специальной пилы.
- Нижние щитовидные сосуды могут быть перевязаны.
- Левая плечеголовная вена отводится каудально или перевязывается при необходимости, трахею и пищевод смещают в медиальном направлении, а влагалище сонной артерии — в латеральном.
- Предпозвоночную фасцию рассекают для доступа к телам позвонков.
- При закрытии раны выполняется остеосинтез. При повреждении плевры необходимо дренирование грудной полости.
Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а - Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б - Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а - Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б - Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а - Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б - Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а - Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б - Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
