Техника переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника
Очаги, локализующиеся в передней колонне грудного отдела позвоночного столба, представляют сложную для выбора методики доступа проблему. В то время как шейный отдел, где передние доступы общеприняты, топографическое окружение при выполнении переднего доступа к грудному отделу создает устрашающую картину. Выполнение заднего доступа к передней колонне, очагам расположенным почти по средней линии вентрально, требует, от хирурга осторожных манипуляций на грудном отделе во избежание неврологических осложнений. Love и Kiefer показали, что около трети пациентов, которым была выполнена ламинэктомия при грыже грудного отдела не имели динамики, или у них отмечалось ухудшение со стороны нервной системы.
Зная, что грудной отдел спинного мозга чувствителен к манипуляциям хирурги-вертебрологи могут выполнить доступ в неполном объеме или не удалить патологический очаг в полном объеме через задний разрез. Переднебоковая торакотомия считается наиболее популярным методом уже более века, в 1956 году ее применение было описано Hodgson для лечения болезни Pott. С того времени торакотомия стала золотым стандартом для выполнения декомпрессии передней колонны. Хотя описано множество альтернативных подходов к передней колонне через задние и заднебоковые доступы (транспедикулярный, костотранверзэктомия, боковой экстраплевральный), как малоинвазивные методы в ответ на высокую летальность при торакотомии, трансторакальные доступы остаются безопасными и эффективными в лечении патологии передней колонны грудного отдела позвоночника.
а) Поверхностный (экстраплевральный) этап переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника. Переднебоковой трансторакальный доступ начинают поверхностно с разреза вдоль ребра, покрытого соединительной тканью и надкостницей. Сзади волокна широчайшей мышцы спины пересекают ребра почти перпендикулярно. Глубже этой мышцы располагаются мышцы, выпрямляющая позвоночник — подвздошно-реберная, длиннейшая и остистые (изутри-кнаружи), идущие вертикально по каждой стороне остистых отростков. Лопатка ограничивает заднюю поверхность, так как располагается на поверхности 2-7 ребер. По ходу ребра кзади, сначала появляются поперечные отростки позвонков, которые прикрывают углы ребер, а затем головка ребра, соединяющаяся с двумя реберными поверхностями тел позвонков по обе стороны межпозвонкового диска.
Для выполнения разреза, так как угол ребер уменьшается в каудальную сторону, необходим тщательный выбор уровня ребра. Выбранное ребро должно располагаться выше очага. Нижний край каждого ребра имеет углубление, в котором располагаются межреберная артерия, нерв, вена. После резекции ребра определяется его ложе, состоящее из листка надкостницы и прилегающей плевры с расположенным вдоль сосудисто-нервным пучком. Разрез ложа ребра позволит войти в грудную полость.
б) Глубокий (межплевральный) этап переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника. Резекция ложа ребра открывает плевральную полость, которая сформирована продолжением слоя соединительной ткани покрывающей внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра) и поверхность легкого (висцеральная плевра). Висцеральная и париетальная плевра находятся в тесной взаимосвязи за счет отрицательного гидростатического давления, позволяющего выполнять экскурсию грудной клетки и растягивать легкие во время вдоха. Однако разрез париетальной плевры временно нарушает этот баланс и вызывает коллапс легкого.
После вскрытия плевральной полости в поле зрения появляются топографически важные структуры. Дуга аорты в норме расположена на уровне Т4 позвонка, а ее нисходящая часть идет вниз вдоль левой стороны позвоночного столба от Т5 до Т12 до диафрагмы, после ее пересечения она называется брюшной аортой. Грудной проток — это главный коллектор лимфы от трех четвертых тела. Он располагается на передней части тел позвонков, пересекая их справа налево на уровне Т4-Т6. Проток белого цвета и иногда похож на нить жемчуга из-за множества клапанов. Проток имеет тонкую и хрупкую стенку и если выполняется передний доступ, необходимо проявлять осторожность из-за возможного его повреждения, что приводит к утечке лимфы и к определенным трудностям.
Грудной симпатический ствол и связанные с ним ганглии расположены вдоль головок ребер и защищены в верхней части грудного отдела. В нижней части эти структуры располагаются вентральнее и могут лежать на боковых поверхностях тел позвонков.
Сам по себе грудной отдел расположен немного кзади от заднего средостения и покрыт париетальной плеврой. Сегментарные сосуды от аорты и полой вены идут спереди назад от середины тела каждого позвонка. Межпозвонковый диск определяется по белому цвету фиброзного кольца и его возвышению над телами позвонков («холмы» и «равнины»).
в) Показания для переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
- Лечение при вызывающих сдавление структур опухолях
- Грыжи дисков грудного отдела
- Костные фрагменты в результате травм
- Лечение нестабильности позвоночника по причине инфекции (остеомиелит позвонка или диска), опухоль, травма
- Коррекция деформации грудного отдела
г) Противопоказания:
- Тяжелое заболевание легких
- Задние очаги сдавления (может потребоваться комбинация доступов при компрессии вокруг позвонка).
Положение пациента на боку без давления на локти. Разрез кожи выполняется продольно планируемой резекции ребер (пунктирные линии В и С) в случае манипуляций на нижних ребрах не прикрытых лопаткой.
В случае, если лопатка является препятствием следует выполнить разрез по пунктирной линии А вдоль медиального края лопатки.
д) Техника операции переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
1. Пациент располагается на рентгенонегативном столе в операционной строго на боку, на мягкой прокладке; все костные выступы обкладываются мягкими пелотами. Специальная эндотрахеальная трубка помогает выкачивать воздух из одного легкого. Половина грудной клетки от середины грудины до остистых отростков обкладывается стерильным операционным бельем. Если доступ проксимальный (выше Т4 позвонка), то рука также обкладывается стерильным бельем для манипуляции с лопаткой. Сторона доступа должна соответствовать стороне патологии. Если нет, то мы рекомендуем нижний доступ (ниже Т10) с левой стороны, так как печень и приподнимание половины диафрагмы делает правую сторону более тяжелой. Верхний правый доступ предпочитается потому, что сердце и нисходящая аорта затрудняют его выполнение с левой стороны.
2. Выбор уровня особенно важен при патологии грудного отдела позвоночника, так как определение ребра может вызвать затруднения при интраоперацонном использовании рентгенографии. Ребра предпочтительнее считать снизу вверх, потому что первое ребро при рентгенографии может казаться расположенным медиальнее второго, при этом его пальпация будет затруднена. Если есть причины для коррекции уровня, интраоперационные рентгенограммы необходимо сравнить с предоперационными данными МРТ крестца и очага на одном снимке, или КТ во фронтальной плоскости с визуализацией ребер на всех уровнях. Это позволяет точно посчитать грудные и поясничные позвонки. Рентгенолог может нанести метку патологического очага на позвоночнике перед выполнением КТ, которая поможет при поиске во время операции. При выявлении очага в теле позвонка мы обычно отсекаем два ребра, расположенных выше (то есть шестое ребро при наличии очага в Т8).
При грыже диска, если резекция головки ребра необходима для улучшения доступа, резецируют головку ребра над пораженным диском (девятое ребро при грыже между восьмым и девятым позвонками).
3. После определения примерного уровня кожа разрезается от латерального края паравертебральных мышц до костно-хрящевого соединения по линии выбранного ребра. Разрез выполняют в соответствии с размером доступа. При послойном разрезе кожи поперек ребер можно расширить доступ при необходимости в любую сторону за счет резекции выше или ниже расположенного ребра.
4. Используя электрокаутер и контролируя гемостаз, мускулатура грудной клетки отводится и освобождается наружная поверхность ребра. Для проксимального доступа при запланированной резекции третьего и четвертого ребра может потребоваться отведение лопатки в краниальную сторону и медиально.
5. После разреза наружной надкостницы ребра, когда определен примерный уровень, изогнутый для снятия надкостницы по окружности как можно глубже используется элеватор. Чтобы избегать повреждения межреберных сосудов необходимо проявлять на этом этапе особую осторожность, особенно при рассечении в области нижнего края ребра. В случае грыж грудного отдела при доступе, который ограничен одним межпозвонковым пространством, резекции ребра может не потребоваться. В этом случае секция ограничена верхней частью ребра, а позвоночник может быть доступен через межреберный промежуток без его резекции.
6. Для рассечения ребра, освобожденного от надкостницы, используются реберные ножницы. Эта резекция должна выполняться спереди от места начала реберного хряща и так далеко как возможно. При необходимости в аутотрансплантате отсеченная порция сохраняется, а на костные концы накладывается воск.
7. Отсеченная порция ребра удаляется, и становится доступным его ложе. Каудальная часть ложа ребра диски часто кальцифицированы. Для удаления концевых пластинок позвонков выше и ниже диска используется высокоскоростной шейвер, создавая пространство, в которое с помощью изогнутых кюреток можно сместить грыжу. Во время этой манипуляции необходимо тщательно следить за силой давления на вентральный грыжевой мешок. Вслед за декомпрессией может быть выполнена переднебоковая стабилизация после торакотомии, или задняя через отдельный разрез.
Доступ к Т6 позвонку может потребовать мобилизации лопатки, она смещается в краниальном и медиальном направлениях.
а - После циркулярного отслоения надкостницы ребра, последнее резецируется для доступа к париетальной плевре.
б - Рассечение париетальной плевры на месте удаленного ребра позволит выполнить доступ в плевральную полость.
е) Декомпрессия межпозвонкового отверстия. После отслоения париетальной плевры с боковой поверхности тела позвонка его продолжают кзади до ножки позвонка. При определении передней и задней окружности межпозвонкового отверстия выполняется декомпрессия с помощью кусачек Kerrison, с осторожностью — во избежание повреждения нервного корешка, лежащего сразу иод ножкой.
ж) Корпэктомия (удаление тела позвонка). Удаление одного или нескольких тел позвонков может потребоваться при инфекции, переломах, опухолях грудного отдела позвоночника. Абсцессы или опухоли могут затруднить идентификацию сегментарных сосудов, поэтому доступ к позвонку необходимо начинать с межпозвонкового диска, так как он кровоснабжается меньше всего. Корпэктомия может быть начата с боковой поверхности тела позвонка либо с помощью кусачек, либо высокоскоростным шейвером, оставляя небольшой слой для удаления кюреткой. Во время корпэктомии необходимо защитить передние и переднелатеральные структуры: аорту, полую вену, грудной проток.
з) Послеоперационный уход. Дренаж в грудной полости оставляют до прекращения поступления отделяемого при кашле, при этом объем отделяемого не должен превышать 150 мл в сутки. Активная дыхательная гимнастика поощряется, так как торакотомия ведет к сокращению дыхательного объема. Расширение режима активности зависит от степени реконструкции и оценки хирургом стабильности позвоночника.
и) Необходимые условия при выполнении проксимального доступа к грудному отделу позвоночника. При выполнении торакотомии проксимальнее Т5 или Т6 необходимо мобилизовать лопатку в краниальном и медиальном направлении. Для достижения этого необходим разрез медиальнее и ниже лопатки. Когда кожа и подкожная клетчатка рассечены, необходимо смещение зубчатой передней и трапециевидной мышц на нижнем краю лопатки для ее удовлетворительной мобилизации. Обкладывая противоположную верхнюю конечность необходимо учитывать, что она понадобится для манипуляции (ретракции). Когда лопатка мобилизована и определено необходимое ребро, доступ может быть выполнен по схеме, описанной ранее.
к) Условия необходимые при выполнении доступа к грудо-поясничному переходу. В случае необходимости операции на T10-L2 позвонках требуется низведение части диафрагмы. Доступ выполняется с левой стороны, так как печень определяет высокое стояние купола правой половины диафрагмы и доступ справа требует более широкой мобилизации для обзора позвоночника.
л) Осложнения переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
1. Снижение дыхательного объема. Самые незначительные из ожидаемых осложнений после торакотомии это умеренное снижение функции легких, их емкости, что в основном вызвано послеоперационным болевым синдромом. Показана активная дыхательная гимнастика для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмонии, которые могут встречаться в более чем 10% случаев. Умеренное снижение этих показателей отмечено при отсроченном обследовании, но они были небольшими и клинически малозначимы. Однако у пациентов с сопутствующими заболевания легких даже относительно небольшое снижение дыхательного объема может привести к самым неблагоприятным последствиям.
2. Инфекция. Мы не располагаем данными об инфекционных осложнениях, специфичных в случаях очагового поражения позвоночника. Однако в литературе указано о 3% поверхностных инфекций и 2% эмпиемы у пациентов, перенесших торакотомию при частичной резекции легкого. Эти показатели могут быть выше при дисцитах или остеомиелите позвонков. Как всегда, необходима высокая настороженность и активное лечение внутривенным введением антибиотиков и выполнением ПХО. В тяжелых случаях легочных инфекцией или вовлечения средостения, необходима консультация торакального хирурга.
3. Лимфорея. Наличие капель лимфы в грудной полости это редкое осложнение, но возможно как следствие повреждения грудного протока, которое в 50% случаев имеет смертельный исход. Потеря лимфатической жидкости может приводить к серьезным иммунологическим и нутрициальным осложнениям: снижению уровня белка и лимфоцитов. Из-за осложнений и смертности, связанных с повторной операцией, лучшей мерой в данном случае является бережное отношение к грудному протоку во время операции. При планируемой повторной торакотомии необходима консультация торакального хирурга. Начальное консервативное лечение включает применение парентерального питания. В случае высоких или не компенсирующихся потерь, необходима повторная операция для эмболизации грудного протока.
4. Повреждение твердой мозговой оболочки/ликворея. Во всех сегментах позвоночника повреждение твердой мозговой оболочки сразу же восстанавливается, а в некоторых случаях дренируется. При восстановлении твердой мозговой оболочки помогают препараты фибрина или гемостатики. Утечка цереброспинальной жидкости может приводить к скоплению ЦСЖ в плевральной полости и требует немедленной ревизии.
м) Резюме. Владение переднебоковыми доступами к грудному отделу позвоночника— необходимый навык для вертебрологов. Эти доступы используются при широком спектре заболеваний, включая деформации, грыжи дисков, травму, инфекции и опухоли. В большинстве случаев считаются безопасными при их правильном и детальном выполнении.
Декомпрессия межпозвоночного отверстия начинается позади ножки и выполняется до вентрального края межпозвонкового отверстия.
Отверстие впоследствии может быть расширено кусачками Kerrison.
а - Корпэктомия начинается с удаления тела позвонка кусачками.
б - Для истончения оставшейся кости до кортикального слоя используется высокоскоростной шейвер.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить противоположный кортикальный слой и вместе с ним крупные сосуды.
а - Клюшкообразный разрез для выполнения проксимального доступа, требующего мобилизации лопатки.
б - Для отведения лопатки может понадобиться рассечение передней зубчатой и трапециевидной мышц.
