Техника костострансверсэктомии для доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
а) Показания и преимущества костострансверсэктомии. Первоначально описанная в 1894 году доктором Menard для лечения болезни Pott и в дальнейшем модифицированная Capener, эта манипуляция была разработана для доступа к очагу, локализованному в заднелатеральной части грудного отдела позвоночника. Позже Hulme использовал этот доступ при грыже диска грудного отдела. Этот доступ позволяет подобраться к патологическому очагу, расположенному вентрально в область передней колонны и межпозвонкового диска.
Это более эффективная манипуляция, чем транспедикулярный доступ для центрально расположенных грыж. Также она используется при необходимости резекции метастатического очага, который включает значительную часть передней колонны с компрессией вентральной части спинного мозга. Более широкий обзор заднелатеральной части тел позвонков при выполнении этого доступа, по сравнению с транспедикулярным вариантом, дает возможность выполнения операции под контролем глаза. При выполнении этого доступа с двух сторон можно осуществить значительную резекцию тела позвонка и выполнить реконструкцию кейджем.
Риск повреждения легкого ниже при этом доступе, чем при латеральном внеплевральном доступе из-за того, что резекция ребра осуществляется проксимально.
б) Противопоказания и недостатки. Этот доступ обеспечивает ограниченный обзор вентрально расположенного очага — отсутствует визуальный контроль. При описываемом доступе точная локализация компрессии может быть затруднена. При реконструкции передней колонны нередко требуется пересечение корешков спинномозговых нервов, чтобы обеспечить широкий коридор для размещения кейджа, что бывает трудно выполнимо при поражении Т1.
Это может ограничить реконструкцию и использование штифтов Steinmann и полиметилметакрилата на этом уровне. Уровень ниже Т1 позволяет выполнить резекцию корешков спинномозговых нервов после чего становится возможным использование расширяющегося кейджа при реконструкции передней колонны. При выполнении реконструкции передней колонны через этот доступ требуется заднелатеральная фиксация. При сравнении с транспедикулярным доступом повышен риск осложнений, связанных с удалением головки ребра, что включает пневмоторакс, гемоторакс и повреждение сосудисто-нервного пучка.
В общем, ограничения, связанные с этим доступом к ШГП, обусловлены расположением здесь лопатки, которая мешает обзору латеральной части тел позвонков и формированию «коридора».
в) Положение пациента и подготовка к операции. Пациента готовят к операции и располагают также как при выполнении заднего срединного доступа.
Стандартное положение пациента при выполнении заднего и заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу (ШГП).
г) Этапы операции костотрансверсэктомии:
- Начальные этапы такие же, как при выполнении транспедикулярного доступа, за исключением того, что мягкие ткани осепаровываются латеральнее головки ребра и реберно-поперечного сустава.
- После выполнения начального этапа рассекается и вскрывается реберно-поперечный сустав.
- Выполняют удаление поперечного отростка от латерального края в медиальную сторону, а также частично ножки позвонка. Возможно выполнение гемиламинотомии или ламинэктомии, если необходима задняя декомпрессия или если это улучшит визуализацию твердой оболочки спинного мозга.
- Находят сосудисто-нервный пучок ниже ребра и смещают его в отверстие для спинномозгового нерва. При этом корешок нерва будет выходить немного ниже ножки.
- Передняя и проксимальная части ребра аккуратно отсекаются от субпериостального слоя во избежание повреждения плевры. Слой позадиплевральной жировой клетчатки, часто присутствующий вдоль внутригрудной фасции должен дополнить защитный слой. После рассечения головка ребра вывихивается и удаляется с использованием кусачек Kerrison и Leksell.
- В качестве альтернативы для дальнейшей защиты ребро просверливают с сохранением тонкого кортикального слоя.
- Протяженность удаления ребер в латеральном направлении может быть определена в зависимости от необходимости степени вентрального обзора. Ограничение протяженности обусловлено наличием рядом лопатки. Иссеченные ребра могут быть использованы в качестве аутотрансплантатов.
- Дальнейшее расширение может быть достигнуто за счет пересечения корешков спинномозговых нервов проксимальнее дорзального ганглия. Это можно выполнить ниже уровня Т1 спинномозгового нерва.
- При необходимости выполнения значительной резекции тела позвонка выполняется подобный двусторонний доступ и временное наложение стержней во избежание повреждения спинного мозга.
- При значительной резекции тела позвонка этот доступ может быть выполнен билатерально или с одной стороны, но в сочетании с транспедикулярным доступом на контрлатеральной стороне.
- После того как патологический очаг локализован необходимо выполнить заднюю фиксацию.
- Расположение очага обычно обусловливает выполнение доступа с той же стороны. Однако из-за левостороннего расположения дуги аорты на уровне ТЗ-Т4 очаги на этом уровне лучше достигаются при правостороннем разрезе во избежание обструкции и возможной травмы.
д) Закрытие раны:
- Перед ушиванием рана орошается для выявления пузырьков воздуха, свидетельствующих о пневмотораксе. При наличии повреждения легкого рекомендуется постановка трубки в грудную полость.
- Окончательный этап закрытия такой же, как при транспедикулярном доступе.
а - Костотрансверсэктомия.
б - Костотрансверсэктомия. Техника. Вскрытие реберно-поперечного сустава и удаление поперечного отростка в пределах ножки и пластинки.
а - Костотрансверсэктомия. Техника. Удаление реберно-поперечного сустава.
Необходимо проявлять осторожность при секции надкостницы спереди, чтобы не повредить плевру.
б - Костотрансверсэктомия. Техника.
Чтобы уменьшить риск повреждения плевры тонкий кортикальный слой может быть оставлен у головки ребра в области реберно-поперечного сочленения.
Частичную защиту выполняют ретроплевральный жир, внутренняя грудная фасция, надкостница.
Вычленение ребра при этой манипуляции обычно сопровождается кровотечением.
Целесообразно использование микроперфораций с помощью дрели или кусачек Kerrison.
а - Три группы связок соединяющих ребро с телом позвонка и поперечным отростком.
Они пересекаются для удаления ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-поперечные связка.
б - Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от латеральных структур позвонка.
Позадиплевральная жировая клетчатка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для выполнения доступа.
Угол обзора и возможный объем вмешательства при различных вариантах задних доступов.
А. Патологический перелом Т2 позвонка.
Б. Доступ к патологическому перелому Т2 с помощью двусторонней костотрансверсэктомии.
