Техника транспедикулярного доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
Наличие объемной патологии передних отделов может потребовать выполнения одного из трех заднелатеральных доступов к шейно-грудному переходу (ШГП). Каждый из этих доступов обеспечивает определенный обзор и выполнение манипуляции: резекции тела позвонка, реконструктивной операции или коррекции кифотической деформации.
а) Показания и преимущества. Транспедикулярный доступ может быть применен для работы на латеральной и частично на передней поверхности спинного мозга, при патологических изменениях передней колонны или эпидуральной компрессии вентральных отделов (грыжа диска грудного отдела, метастаз). В случае грыжи диска грудного отдела операция выполняется с одной стороны и поэтому не требует дополнительной стабилизации.
Этот доступ применим к пациентам с патологией переднего отдела позвоночника при наличии противопоказаний к выполнению переднего или расширенного заднелатерального доступа. Двусторонний траспедикулярный доступ позволяет улучшить обзор переднелатеральных структур спинного мозга и применяется для выполнения резекции тела позвонка с ограниченной реконструкцией структур передней колонны. Декомпрессия спинного мозга по всей окружности достигается при стабилизации трех колонн. При этом выполняется минимальная латеральная резекция кости и отсутствует риск повреждения плевры и пневмоторакса.
б) Противопоказания и недостатки транспедикулярного доступа. Из-за ограниченного утла обзора этого доступа вентральная декомпрессия выполняется без визуального контроля, что увеличивает риск повреждения невральных структур. Плотный костный или кальцифицированный очаг может оказаться трудным для удаления из-за необходимости кюрета-жа или смещения очага в полость, которую выполняют в теле позвонка. Этот доступ также не рекомендуют для грыж центральной линии грудного отдела позвоночника.
Ограниченная визуализация передней колонны исключает спондилоэктомию через транспедикулярный доступ. Передняя колонна может быть резецирована частично послойно, но реконструкция часто ограничивается расположением штифтов Steinmann и полиметилметакрилата (ПММА). При реконструкции передней колонны с помощью ПММА частичное удаление позвонка редко приводит к смещению ПММА при поддержке значительной части его тела. Возможность расположить расширяющиеся межтеловые импланты (кейджи), используя остеотомию ребра по типу «открытой двери» для создания доступа, если очаг локализован на уровне Т2 или ниже. Это зависит от особенностей анатомии и размера тела позвонка, а также от степени кифотической деформации, так как создание «коридора» для любого кейджа может быть очень проблематично.
в) Положение пациента и подготовка к операции. Пациента готовят к операции и располагают также как при выполнении заднего срединного доступа.
Стандартное положение пациента при выполнении заднего и заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу (ШГП).
г) Техника транспедикулярного доступа:
- Начальные этапы аналогичны ламинэктомии из заднего срединного доступа, за исключением того, что мягкие ткани отсепаровываются от поперечных отростков.
- После выполнения ламинэктомии пальпаторно определяются соответствующие ножки дуги позвонка.
- Они также рассверливаются или резецируются с использованием кюретки или кусачек.
- При наличии значительной патологии переднего отдела обе ножки удаляются для дополнительного обзора.
- В дополнение корешки спинномозговых нервов ниже Т1 можно пересечь проксимально до узла, чтобы в дальнейшем улучшить условия визуализации и вентральной резекции. Перед секцией нервного корешка необходимо наложить петлю нитью шелк № 0 на проксимальный конец для предотвращения утечки цереброспинальной жидкости.
- В момент, когда через ножки выполнен доступ к задним отделам тела позвонка, в теле позвонка формируют полость. Патологический очаг со стороны вентральной поверхности спинного мозга может быть смещен в эту полость, а затем удален.
- При резекции значительной части тела позвонка необходимо выполнить транспедикулярную фиксацию выше и ниже очага с постановкой временного стержня на контрлатеральной стороне перед резекцией и до окончания этого маневра. Это мера необходима для предотвращения вторичного повреждения спинного мозга во время резекции.
- При ограниченном визуальном контроле штифты Steinmann и полиметилметакрилат можно использовать для реконструкции передней колонны.
- При реконструкции передней колонны с помощью расширяющихся кейджей можно выполнить окончатую остеотомию на боковой стенке грудной клетки, которая позволит протолкнуть кейдж вперед. Это не требует отведения ребра кпереди и позволяет избежать необходимости его резекции как при костотрансверзэктомии или латеральном внеплевральном доступе.
- При необходимости выполняется задняя стабилизация.
г) Закрытие раны. Выполняется аналогично закрытию при заднем срединном доступе.
Транспедикулярный доступ.
Остеотомия по типу двери и создание коридора для внедрения кейджа в передние отделы при транспедикулярном доступе.
Угол обзора и возможный объем вмешательства при различных вариантах задних доступов.
