Техника бокового экстраплеврального параскапулярного доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
а) Показания и преимущества. Боковой экстраплевральный доступ (БЭПД) предложил Larsen в 1976 году, модифицировав боковую ламинэктомию из заднего доступа, описанную Capener для очагов расположенных вентрально. Дополнительно обеспечивался обзор сзади-сбоку и вентральной части твердой мозговой оболочки. Это позволяет выполнять полную вентральную декомпрессию под контролем глаза, и удалять патологическую ткань от спинного мозга с низким риском развития неврологических осложнений.
При расширенном подходе спереди стало возможным проведение полного удаления позвонка и максимальной реконструкции передней колонны. Боковой экстраплевральный доступ (БЭПД) был внедрен для использования ниже Т4, из-за ограничений связанных с лопаткой. Чтобы обеспечить подобный доступ к Т4 Fessler разработал боковой параскапулярный внеплевральный доступ.
Мобилизация лопатки в этом доступе обеспечивает улучшение визуализации тел позвонков шейно-грудного перехода (ШГП) с низким риском послеоперационных осложнений со стороны лопатки. Этот доступ может быть использован при любых патологических изменениях на вентральной поверхности спинного мозга или передней колонны. Особенно он полезен при необходимости полной спондилоэктомии, в случае центральной компрессии. Другим его плюсом является возможность стабилизации позвоночного столба в диапазоне 360° через один разрез.
б) Противопоказания и недостатки. Недостатки связаны с возможным повреждением расположенных по ходу выполнения доступа структур. Из-за массивного рассечения мышц и резекции костей отмечается значительная кровопотеря. Недостаточная визуализация небольших артерий вызывает кровотечение, которое сложно контролируется.
При костотрансверсэктомии возможно повреждение плевры: пневмоторакс и гемоторакс, а также разнообразные неврологические осложнения, среди них межреберная невралгия, симпатэктомия, синдром Горнера и повреждение Т1 спинномозгового нерва. Вследствие широкой дисекции может развиться мышечная атрофия, а период восстановления затянуться.
в) Положение пациента и подготовка к операции. Пациента готовят к операции и располагают так же, как при выполнении заднего срединного доступа.
Стандартное положение пациента при выполнении заднего и заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу (ШГП).
г) Техника операции бокового экстраплеврального параскапулярного доступа к шейно-грудному переходу позвоночника:
- Срединный разрез выполняют примерно на три позвонка выше предполагаемого вмешательства и на три позвонка ниже, с переходом на лопатку на стороне предполагаемой операции. Это позволит отводить кожно-мышечный лоскут в латеральном направлении.
- Глубокая фасция разрезается, и места прикрепления трапециевидной мышцы и ромбовидных мышц отсекаются от остистых отростков до тех пор, пока в поле зрения не покажется слой соединительной ткани, находящийся между поверхностным и глубоким слоем мускулатуры.
- Этот слой соединительной ткани рассекается тупым путем, при этом кожа, трапециевидная и ромбовидные мышцы отводятся по направлению к медиальному краю лопатки.
- Нижний край трапециевидной мышцы пересекается, чтобы получить условия для отведения кожно-мышечного лоскута. После мобилизации этого лоскута медиальный край лопатки опускается латерально, открывая заднюю поверхность грудной клетки.
- Выпрямители спины и поперечно-остистые мышцы отсепаровывают с надкостницей, что приводит к обзору задних структур позвоночника. Этот мышечный массив отводят дорсомедиально поверх остистых отростков.
- Удаление ребер выполняется точно так же, как при костотрансверсэктомии, за исключением того, что резекция выполняется более латерально от заднего изгиба ребра. Два или три ребра удаляют для обзора тел позвонков. Для адекватного доступа к телам позвонков необходимо удалить ребра пораженных позвонков и ребро расположенное ниже.
- Эти ребра могут быть использованы в качестве аутотрансплантатов или для остеосинтеза.
- Если предполагаемый объем операции будет значительным, то как и при выполнении транспедикулярного доступа или костотрансверсэктомии выполняется транспедикулярная фиксация винтами расположенными выше и ниже вмешательства. Устанавливается временный стержень на контралатеральной стороне доступа.
- Как и при костотрансверсэктомии позадиплевральная жировая клетчатка, внутренняя грудная фасция и плевра отводятся вперед и латерально для доступа к наружной части позвоночной артерии.
- Для расширения доступа к телам позвонков выполняется секция спинномозговых нервов ниже уровня нерва Т1.
- При отслоении надкостницы от переднебоковой поверхности тела позвонка симпатический ствол смещают кпереди и латерально. Это может потребовать рассечения коммуникативных ветвей и сегментарных сосудов. Оперируя на уровне Т1 необходимо проявлять особую осторожность из-за риска повреждения ганглия симпатического сплетения.
- Удаление тела позвонка выполняется под контролем глаза.
- Широкие возможности реконструкции передних отделов возможны при данном доступе по причине большой ширины доступа. Они включают использование штифтов Steinmann и полиметилметакрилата, титановых кейджей, костных трансплантатов или расширяющихся кейджей.
- Конструкция типа винт/крючок-стержень накладывается сзади для стабилизации.
д) Закрытие раны:
- Перед ушиванием раны проводят пробу Вальсальвы и орошение операционной раны на предмет наличия пузырьков воздуха. При наличии последних в грудную полость устанавливают дренаж № 22-24 и выводят отдельно от раны кзади и латерально ниже раны.
- Послойное закрытие раны начинается с глубокой мышечной группы, которая прикрывается глубоким фасциальным слоем.
- Окончательный этап такой же, как при доступах, описанных ранее.
е) Выводы. Задние и заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу (ШГП) рассчитаны на снижение смертности и осложнений, которые развиваются при выполнении передних и трансторакальных доступов. Большинство парацентральных грыжесечений можно выполнить через транспедикулярный доступ, тогда как центральное расположение грыжи диска может потребовать костотрансверсэктомии.
Метастазы в передней колонне удаляются через билатеральный транспедикулярный доступ, позволяющий сделать это через небольшой разрез, при незначительном воздействии на мышцы и за небольшой промежуток времени. При необходимости можно комбинировать доступы: костотрансверсэктомию и контрлатеральный транспедикулярный доступ. БЭПД обеспечивает наиболее широкий обзор вентральных отделов передней колонны и поэтому используется при массивных резекциях или удалении целого позвонка. Доступность вентральных отделов позвонков и летальность прямо пропорциональны. Выбор метода зависит от степени выраженности и вида патологии, необходимости реконструкции передней колонны и способности пациента перенести обширное оперативное вмешательство.
а - Разрез при внеплевральном окололопаточном доступе.
б - Адекватный доступ к телу позвонка потребует пересечения как минимум одного спинномозгового нерва грудного отдела, предпочтительнее Т2 и ниже.
Наружный внеплевральный доступ выполняется латеральнее паравертебральной мускулатуры и медиальнее широчайшей мышцы.
а - Наружный внеплевральный доступ. Отведение трапециевидной мышцы, ромбовидных мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, а также медиального края лопатки с обнажением задней поверхности грудной клетки.
б - Наружный внеплевральный доступ. Поперечноостистые мышцы рассечены и отведены в медиальном направлении.
а - КТ, аксиальный срез: объем необходимой резекции при наружном внеплевральном доступе.
б - Для обзора тел позвонков часто необходимо пересечение спинномозговых нервов ниже Т2.
Интраоперационный снимок, показывающий наружный внеплевральный доступ. На схеме показан объем операции.
Фото выполнено после установки кейджа.
Реконструкция позвонка и стабилизации выполнена без дополнительного переднего доступа.
Угол обзора и возможный объем вмешательства при различных вариантах задних доступов.
