Хирургическая анатомия заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу позвоночника
Шейно-грудной переход (ШГП) это сегмент позвоночника от С7 до Т4. Он представляет собой трудную в хирургическом отношении область в связи с особенностями анатомии верхней части грудной клетки, структур верхнего средостения и присутствием лопатки. Во избежание высокой летальности и ограничений, связанных с передними доступами, были разработаны варианты заднего и заднелатерального подхода.
Каждая из этих техник позволяет сделать доступ к телам позвонков более удобным и широким. Основное неудобство — это ограниченный подход к С7 позвонку из-за необходимости пересечения корешка спинномозгового нерва Т1. Однако через эти доступы возможны обзор очагов в пределах Т1-Т4, декомпрессия невральных структур, а также стабилизация по всей окружности позвоночного столба при сохранении низкой летальности по сравнению с передними доступами, выполненными через грудную клетку.
Анатомия шейно-грудного перехода (ШГП) сложна. Для выполнения заднелатеральных доступов к телам позвонков необходимо знание всех слоев мышц, топографии реберно-позвоночного сочленения, нижней части плечевого сплетения и особенностей расположения органов верхнего средостения.
а) Анатомия мышц лопатки и окололопаточной области. Мышцы лопатки и окололопаточной области расположены в три слоя: поверхностный, промежуточный, глубокий.
Мышцы поверхностного слоя:
1. Трапециевидная мышца:
- Начинается от верхней выйной линии, наружного затылочного выступа, выйной линии и остистых отростков С1-Т12 позвонков.
- Иннервируется спинномозговой частью добавочного нерва (формируется из аксонов ядер С1-С5): непосредственно вентральными ветвями С3 и С4.
- Функция: прижимает, низводит, поднимает лопатку
2. Большая ромбовидная мышца:
- Начало большой ромбовидной мышцы находится на остистых отростках Т2-Т5, прикрепляется к медиальному краю лопатки и основанию ости.
- Иннервация осуществляется дорзальным лопаточным нервом.
- Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туловищу.
3. Малая ромбовидная мышца:
- Начинается на остистых отростках С6-С7 и выйной связке, прикрепляется к медиальному краю лопатки и основанию ости.
- Иннервация: дорзальный нерв лопатки.
- Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туловищу
4. Мышца, поднимающая лопатку:
- Начинается от задних бугорков поперечных отростков С1-С4 и прикрепляется к медиальномау краю лопатки непосредственно под малой ромбовидной мышцей.
- Иннервация: дорзальный нерв лопатки, вентральные ветви С3 и С4.
- Функция: ротирует, поднимает лопатку.
Мышцы окололопаточной области.
Мышцы промежуточного слоя:
1. Верхняя задняя зубчатая мышца:
- Простирается от С6-Т2 до переднего края второго-четвертого ребер
- Иннервация: 2-5 межреберными нервами
- Функция: поднимает ребра.
2. Ременная мышца головы:
- Начинается на остистых отростках С7-Т3 и выйной связке, прикрепляется к верхней выйной линии и сосцевидному отростку.
- Иннервация: задние ветви шейных нервов
- Необходимы для стабилизации и ротации черепа.
3. Ременная мышца шеи:
- Начинается на остистых отростках Т3-Т6 и прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков С1-С4.
- Иннервация: задние ветви шейных нервов
- Функция: стабилизация и ротация черепа.
4. Мышцы глубокого слоя:
- Мышцы глубокого слоя — это мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечно-остистые мышцы.
5. Мышца, выпрямляющая позвоночник:
- Мышца, выпрямляющая позвоночник, состоит из трех частей (остистая, длиннейшая, подвздошно-реберная).
- Каждая часть имеет три отдела: шейный, грудной, поясничный.
- Начинается от крестца в виде одного большого сухожилия.
6. Подвздошно-реберная мышца:
- Самая латеральная часть
- Крепится к углам ребер и к поперечным отросткам шейных позвонков С4-С6
- Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
- Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его в сторону.
7. Длиннейшая мышца:
- Промежуточная часть
- Начинается от поперечных отростков грудных позвонков, прикрепляется к вышележащим поперечным отросткам и суставным отросткам от С2 до С6.
- Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
- Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его в сторону, выпрямляет шею.
8. Остистые мышцы:
- Медиальная группа
- Начинается на остистых отростках грудного и поясничного отдела позвоночника и прикрепляется к остистым отросткам нижней части шейного отдела
- Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
- Выпрямляет позвоночник и шею.
9. Поперечно-остистые мышцы:
- Состоят из трех групп и располагаются глубже мышцы, выпрямляющей позвоночник.
- Расположены косо вверх от поперечных отростков к остистым отросткам вышележащих позвонков.
- Иннервация осуществляется задними ветвями спинномозговых нервов.
- Функция: стабилизация позвоночника во время локальных движений.
10. Полуостистая мышца спины:
- Самая поверхностная группа.
- Состоит из трех групп (головы, шеи, груди).
11. Многораздельные мышцы:
- Расположены глубже полуостистых мышц спины.
- Имеют форму коротких треугольных пучков.
12. Мышцы-ротаторы:
- Самая глубокая группа
- Идут от основания поперечных отростков к основанию остистого отростка непосредственно вышележащего позвонка.
А. Глубокие мышцы спины.
Б. Разрез на котором показаны поверхностные и глубокие мышцы спины.
Учебное видео анатомии мышц cпины
б) Анатомия заднего отдела грудной клетки:
1. Позвоночно-реберный сустав:
- Грудные позвонки имеют суставные поверхности для сочленения с ребром, которые располагаются на переднебоковой поверхности тела позвонка.
- Головка каждого ребра соединяется с соответствующим телом позвонка, нижней суставной поверхностью вышележащего позвонка и межпозвонковым диском.
Исключение составляет первое ребро, которое имеет сустав только со своим позвонком.
- Поперечные отростки грудных позвонков имеют фасетки для сочленения с бугорком ребра за исключением первых двух ребер (Т10-Т12).
2. Связки позвоночно-реберных суставов:
- Передняя и задняя верхние реберно-поперечные связки присоединяют шейку ребра к поперечному отростку.
- Латеральная и медиальная реберно-поперечные связки прикрепляются к шейке ребра и поперечному отростку сзади.
- Передняя реберно-позвоночная связка прикрепляется к головке ребра и телу позвонка.
3. Соединения ребер:
- Межреберная мускулатура начинается медиальнее на вышележащем ребре и направляется к нижнему ребру.
- Сосудисто-нервный пучок, сопровождающий каждое ребро, расположен в канавке на нижнем краю ребра. Вена в этом пучке расположена более поверхностно, а нерв располагается в самом низу.
4. Заднее средостение:
- За первым ребром располагается ретроплевральный слой подкожно-жировой клетчатки и внутригрудная фасция. Этот слой направляется кпереди на тела позвонков и рассекается на операции.
- Восходящая часть дуги аорты соответствующая уровню Т3-Т4 лежит кпереди и латерально с левой стороны от тел позвонков. Она может затруднять обзор тел позвонков при использовании заднелатеральных доступов.
- Межреберные артерии, берущие начало от аорты на уровне Т3-Т12 проходят поперек вентральной поверхности тел позвонков. Дорзальные ветви дают сегментарные артерии, которые кровоснабжают позвоночный канал и спинной мозг. Затем они входят в состав сосудисто-нервного пучка располагающегося вдоль каждого ребра.
- Так как дуга аорты не дает ветвей в верхних отделах грудной клетки, кровоснабжение осуществляется из реберно-шейного ствола.
- Пищевод лежит вентральнее позвоночного столба и немного поджимается нисходящей аортой справа.
5. Невральные компоненты:
- Верхняя часть шейно-грудного перехода (ШГП) включает нервы, которые формируют нижнюю часть плечевого сплетения.
- Спинномозговой нерв С8 и вентральные ветви нерва Т1 входят в состав плечевого сплетения. Возможен вариант присоединения к плечевому сплетению ветвей нерва Т2.
- Дорзальные ветви Т1 нерва располагаются в нижней части первого ребра
- Межреберные нервы ниже Т1 можно пересечь для улучшения обзора при выполнении доступа, что вызовет неврологический дефицит, с которым можно смириться.
а - Три группы связок соединяющих ребро с телом позвонка и поперечным отростком.
Они пересекаются для удаления ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-поперечные связка.
б - Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от латеральных структур позвонка.
Позадиплевральная жировая клетчатка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для выполнения доступа.
Вид средостения сбоку, на котором видно отношение дуги аорты и пищевода к телам позвонков.
Кровоснабжение первых двух межреберных промежутков из реберно-шейного ствола.
Первые ветви, кровоснабжающие ребра непосредственно от аорты, направляются к третьему ребру.
Схема плечевого сплетения на которой показано полное вовлечение вентральных ветвей спинномозгового нерва Т1
в нижний отдел сплетения и частичное присоединение ветвей Т2.
Учебное видео анатомии соединений ребер с позвонками и грудиной
Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов
