Схема адъювантной терапии злокачественной глиомы головного мозга у ребенка - Европейские протоколы
На глиомы высокой степени злокачественности (ГВСЗ, ВОЗ класс III-IV) приходится 15% опухолей головного мозга у детей, за исключением опухолей ствола мозга. Для них характерна гистологическая картина глиального происхождения, а именно многоформная глиобластома, анапластическая астроцитома и олигоденроглиома, высокая злокачественность и в целом неблагоприятный прогноз, несмотря на комбинированное лечение. Общая выживаемость в течение пяти лет составляет в лучшем случае 40%.
• В настоящее время схема лечения включает в себя максимальное удаление опухоли, по возможности, с последующей лучевой терапией. Демонстрация некоторых преимуществ химиотерапии дает основания для включения ее в попытки лечения, особенно при невозможности полной резекции.
• В отличие от взрослых пациентов, тотальное удаление имеет большое значение для прогноза: пятилетняя выживаемость составляет 35% у пациентов с тотальной резекцией (26% для глиобластомы (Гб) и 44% для анапластической астроцитомы (АА) по сравнению с 17% у пациентов с неполной резекцией (4% для Гб и 22% для АА).
• Лучевая терапия рекомендуется для детей с ГВСЗ старше трех лет. Общая доза облучения ложа опухоли и 2 см от края составляет 54-59,5 Гр. Кранио-спинальная лучевая терапия проводится только у больных с распространенными заболеваниями на момент постановки диагноза.
• Химиотерапия продемонстрировала очень ограниченную эффективность при лечении глиом высокой степени злокачественности. В рандомизированном исследовании CCG (лучевая терапия плюс адъювантная CCNU/винкристин/преднизолон) результаты выживаемости без прогрессирования заболевания в течение пяти лет составили 46% по сравнению с 18% у детей, получавших только лучевую терапию. Высокие дозы химиотерапевтических препаратов не обеспечили улучшения общей выживаемости, с некоторым исключением для детей с минимальным объемом опухоли во время лечения.
• Детям в возрасте до трех лет проводится длительная химиотерапия в связи с отсрочкой лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость при этом составляет 31 -43%. Имеются сообщения о случаях долгосрочного выживания пациентов, не получавших лучевую терапию, при этом полное выживание может достигать 50%, однако эти данные не подтверждены.
• Темозоламид оказался перспективным препаратом против глиом высокой степени злокачественности у взрослых. Низкий уровень токсичности и хорошая биодоступность после приема внутрь представляют интерес, несмотря на то, что на сегодня результаты исследования среди детей менее обнадеживающие, чем среди взрослых.
Схема адъювантной терапии глиомы низкой степени злокачественности
Глиомы низкой степени злокачественности (ГНСЗ, ВОЗ I—11 степень) представляют собой гетерогенную группу опухолей, по большей части с длительными фазами без активности, но некоторые опухоли прогрессируют быстро, а другие связаны с нейрофиброматозом I типа (НФ-1) и редко прогрессируют после первых десяти лет жизни.
Первичное хирургическое вмешательство с обширной тотальной резекцией является методом выбора в тех случаях, когда это возможно (т.е. в области полушарий, мозжечке, при экзофитном росте в области ствола и спинного мозга). Степень резекции коррелирует с клиническим состоянием и выживаемостью. В случае рецидива могут проводиться повторные попытки радикального хирургического удаления, прежде чем подходить к адъювантной терапии.
Нехирургическое лечение при полностью удаленных опухолях не показано.
Для неоперабельных глиом низкой степени злокачественности (ГНСЗ) (например, зрительных путей, гипоталамуса, таламуса, ствола мозга), необходимо рассматривать химио-и лучевую терапию, особенно в случаях симптоматического, клинического или рентгенологического прогрессирования заболевания.
При стабилизации заболевания на момент постановки диагноза для лечения неоперабельных опухолей, таких как глиомы зрительных путей, в настоящее время иногда выбирается тактика тщательного наблюдения.
При диффузных хиазмально/гипоталамических опухолях для контроля эффективна лучевая терапия, при этом общая выживаемость в течение пяти лет достигает 90%. Дозы, позволяющие получить благоприятные результаты, находятся в диапазоне 45-56 Гр. Из-за долгосрочных радиационных побочных эффектов, таких как эндокринопатии, аномалии развития, нейрокогнитивные нарушения и заболевания сосудов (есть высокий риск развития синдрома моя-моя у пациентов с НФ1), было предложено откладывать или отменять радиотерапию, особенно у маленьких детей.
В настоящее время в возрасте до 8 лет первой линией в терапии считается химиотерапия, основанная на так называемом режиме «упаковки» с сопровождением карбоплатином/винкристином не менее одного года. Средний интервал без радиотерапии, достигнутый с помощью химиотерапии, согласно различным протоколам, находился между 22 и 35 месяцами. Во французском исследовании пятилетний интервал без радиотерапии составил 61% при комбинированном медикаментозном лечении. Выживаемость без прогрессирования в течение пяти лет находится в диапазоне 34-40% по данным различных протоколов химиотерапии.
Для детей старше 8 лет лучевая терапия в дозе 50-54 Гр может рассматриваться в качестве первой линии лечения, но в случае большой области облучения может быть предложена также химиотерапия.
Для пациентов с НФ1 лейкемогенная химиотерапия (например, этопозид) и радиотерапия противопоказаны, поскольку у них повышен риск лейкемии и церебральной васкулопатии. Лептоменингеальное распространение наблюдается в 5 и 12% случаев на момент постановки диагноза или при прогрессировании соответственно. Это является показанием для лечения с помощью химиотерапии или лучевой терапии в зависимости от возраста пациента.
Мультифокальное заболевание с несколькими центрами может чаще ассоциироваться с пиломиксоидной астроцитомой, при этом развитие заболевания весьма разнообразно, с потенциалом длительной стабилизации. Часто требуется несколько линий химиотерапии, нередко с повторными операциями.
